?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Меланома из невыявленного первичного очага. Около 3-4% диагностируемых в год в мире меланом приходится на меланому из невыявленного первичного очага. Это такая ситуация, когда уже на первом этапе, при обращении пациента, выявляются метастазы меланомы, но при этом не удается обнаружить первичный очаг, опухоль, которая стала источником метастазов.

Связана такая ситуация с тем, что меланома бывает не только на коже – это во-первых, а во-вторых, с тем, что первичная меланома – опухоль, которая может подвергаться спонтанному регрессу, частичному или полному. Иногда при меланомах из НПО мы обнаруживаем нечто, что морфологи диагностируют нам как полностью регрессировавшую меланому, иногда нет.
Следует оговориться, что даже полный регресс первичной меланомы не связан с каким-либо улучшением прогноза. Процесс метастазирования опухоли может идти одновременно с ее регрессом, и регресс первичной меланомы не ассоциирован с регрессом метастазов опухоли.

Когда диагностируют метастазы меланомы из НПО, это трактуется как четвертая, последняя, стадия заболевания, то есть, как стадия с заведомо неблагоприятным прогнозом. В принципе, это такой вариант фатального невезения, когда пациенту практически нельзя помочь изначально, потому что нельзя своевременно обнаружить болезнь, и предотвратить ее развитие.

Однако, не все меланомы из невыявленного первичного очага в действительности являются таковыми.
Намедни коллега попросил меня посмотреть своего пациента. История пациента довольно интересная и в чем-то поучительная, поэтому я и решил ее опубликовать.



Пожилой мужчина обратился к врачу в связи с жалобами на нарастающую слабость, лихорадку по вечерам, потерю аппетита и веса. При обследовании у него были выявлены увеличенные лимфоузлы, в связи с чем было предположено лимфопролиферативное заболевания: опухоль из лимфоидной ткани, поражающая лимфатическую систему. Для подтверждения диагноза пациент был госпитализирован в клинику, где ему была выполнена диагностическая лапароскопия и биопсия одного из пакетов лимфоузлов. Лимфопролиферативные опухоли порой довольно хорошо лечатся с использованием химиотерапии, поэтому необходимо было подтвердить диагноз, чтобы подобрать правильную схему лечения. Решение о лечении отложили до результатов гистологического исследования удаленных лимфоузлов.

 photo 1_zps9f259b9c.jpg

Результат, однако же, оказался несколько неожиданным. По данным гистологических исследований, лимфоузлы оказались поражены не лимфомой. В них были верифицированы метастазы меланомы.

 photo 2_zps23e0183e.jpg

 photo 3_zps0f734582.jpg

 photo 4_zps900abfba.jpg

Пациент был повторно госпитализирован для дообследования. Как видно из следующего ниже документа, объем поражений значителен.

 photo 6_zpsaf9384c2.jpg

При дообследовании пациента не была выявлена первичная меланома, поэтому заключительный диагноз так и формулируется: «меланома без выявленного первичного очага с поражением лимфоузлов средостения, брюшной полости, малого таза».

 photo 5_zps5477ba05.jpg

Ситуация, разумеется, не хирургическая, лечить такого пациента можно только с использованием химиотерапии, либо таргетной терапии, рассчитывая на то, что лекарственные препараты будут бороться с опухолью системно. У пациента в опухоли была выявлена мутация в 3-м экзоне гена N-ras, в связи с чем он был направлен для лечения к нам.

 photo 7_zps29e21906.jpg

Коллега его раздел полностью, осмотрел, на этом этапе и позвал меня.
Первичная меланома у пациента благополучно нашлась. Она расположена у него на подошве, на месте, которое не часто подвергается осмотрам. Вот такая, крупная, запущенная опухоль.

 photo 8_zps78f942f7.jpg

 photo 9_zps85aa78c4.jpg

При дерматоскопии видно, что изначально это была пигментная опухоль, видны остатки меланоцитарных паттернов, видны участки, где опухоль уже потеряла дифференцировку, и в ней перестал вырабатываться меланин, обеспечивающий меланоме черную окраску.

 photo 11_zpsa8cf9d90.jpg

 photo 10_zps311b2ccf.jpg

 photo 12_zps2d2664aa.jpg

Надо сказать, что пациент несколько сопротивлялся осмотру. Утверждал, что «нет там у него ничего», что «родинка» эта у него уже с десяток лет, и никогда не беспокоила.

Что из всего этого следует? Конечно, если бы в направляющей клинике выявили бы первичную меланому, на данном этапе болезни для пациента бы уже ничего не изменилось. Просто иначе был бы сформулирован диагноз. Не меланома из НПО с поражением лимфоузлов средостения, брюшной полости и малого таза, а меланома кожи стопы с поражением все тех же лимфоузлов. Непринципиальное отличие.

Изменить что-то можно было раньше. Лет десять назад. Когда только начала расти первичная меланома. Если бы пациент был минимально информирован об опасности родинок вообще. Если бы пациента полностью, включая стопы, осмотрел какой-нибудь врач. Если бы…

Увы, история болезни, как и история вообще, сослагательного наклонения не терпит.
Мы не можем вернуться вспять и изменить уже произошедшие события, можем только учитывать эти события, да делать выводы на будущее. В современном мире преимущество в выживании имеет тот, кто больше информирован. О финансах, о налогах, о криминогенной обстановке, об уголовном кодексе, о правилах дорожного движения, об устройстве своего автомобиля… и о здоровье, о симптомах опасных заболеваний. Не нужно мне в комментах писать, что пациент, дескать, дремучий. Нормальный пациент. Просто он не знал. Пожилой мужчина, 69 лет. Не пользовался интернетом, активно не обращался к врачам. Ну, росло что-то на стопе, и росло: на вид, вроде, не угрожающее, не болело, не беспокоило, он и не обращался. Просто не был информирован, что такое бывает. Никто из нас не информирован обо всем, о всех опасностях этого мира.

Единственный рецепт, который тут можно дать: больше читайте. Научно-популярных блогов, статей, книг. Любая усвоенная информация о любой области жизни может однажды оказаться полезной, однажды – спасти жизнь вам или кому-то из ваших родственников.
На этом всё.

UPD. И да, совсем забыл. В России скоро - Всемирный день диагностики меланомы, в ходе которого каждый может пройти бесплатный осмотр у врача дерматолога-косметолога. Подробности тут: http://www.melanomaday.ru/
Также рекомендую почитать этот свой пост: http://dr-jamais.livejournal.com/189087.html
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 53 comments — Leave a comment )
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
aicwen
May. 8th, 2014 06:58 am (UTC)
И как он теперь?:(
dr_jamais
May. 8th, 2014 07:00 am (UTC)
Ну, будет лечиться. Это позавчерашний случай. Пока рано говорить.
tuchkatuchka
May. 8th, 2014 07:00 am (UTC)
Спасибо вам за вашу работу, большое.

Если позволите, вопрос: как мне заставить (дурацкое какое слово, но как?) доктора посмотреть на все родинки? Вот выросло у меня что-то на руке, новое. Я к дерматологу. Дерматолог долго не могла понять, зачем я пришла, затем все же соизволила посмотреть, сказала "а, ну это кератома. И еще будут." На этом прием был закончен. Вопросы "кто виноват" и "что делать" я задала, но ответы были "на отвали". Лечебный центр на Тимура Фрунзе, не районная поликлиника.

Какие магические слова я должна сказать врачу, чтобы он меня осмотрел? А то я вас читаю, и страшно. Может, все же есть секретный код? Спасибо
dr_jamais
May. 8th, 2014 07:03 am (UTC)
Секретного кода нет. Вообще, подозрения на меланому, ее диагностика и лечение - в России прерогатива онкологов, так что, наверно, лучше к онкологу все же. Хотя, все зависит от конкретного специалиста, не от поликлиники. Просить провести полный осмотр, всего тела.
(no subject) - tuchkatuchka - May. 8th, 2014 07:13 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 8th, 2014 07:19 am (UTC) - Expand
(no subject) - tuchkatuchka - May. 8th, 2014 07:24 am (UTC) - Expand
(no subject) - emuzychenko - May. 9th, 2014 03:02 pm (UTC) - Expand
(no subject) - 13luna - May. 8th, 2014 08:39 am (UTC) - Expand
(no subject) - tuchkatuchka - May. 8th, 2014 09:00 am (UTC) - Expand
hochu_na_sever
May. 8th, 2014 07:10 am (UTC)
Стоит ли показать хотя бы раз в жизни врачу родинки, которые были у меня столько, сколько я себя помню? не особенно многочисленные и не очень крупные, ровные, цвет и размер не меняли. Кроме одной - как-то раз собака по ней когтем попала, родинка немного покровоточила, но быстро все зажило. С того момента она немного увеличилась, но больше тоже не менялась. Такие родинки могут быть чем-то опасным?
dr_jamais
May. 8th, 2014 07:11 am (UTC)
Стоит. Могут.В районе 14-17 мая Всемирный день диагностики меланомы кожи. В России проводится Национальным альянсом дерматологов и косметологов. Осмотры бесплатные, в течение одного дня. Сайт melanomaday.ru, можно записаться по телефону на сайте.
Проверил сейчас: 26 мая.

Edited at 2014-05-08 07:17 am (UTC)
gajanana
May. 8th, 2014 07:58 am (UTC)
Спасибо вам, доктор, за очередной познавательный пост! такого рода посты я даю почитать своим друзьям и родственникам, у которых "что-то там выросло, но ко врачу идти не хочу".
dr_jamais
May. 8th, 2014 07:59 am (UTC)
Велкам :)
kate_oss
May. 8th, 2014 08:41 am (UTC)
Спасибо!
Постараюсь прорваться на осмотр)
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:19 pm (UTC)
А чего стараться? :) Запишитесь на осмотр в рамках Дня меланомы, если Вы в России.
cha_pai
May. 8th, 2014 09:01 am (UTC)
Спасибо!
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:19 pm (UTC)
Не за что, главное, чтоб на здоровье! :)
moondtic
May. 8th, 2014 09:24 am (UTC)
большое спасибо за пост!
я по хорошему так даже испугалась чуть, но теперь точно поставлю в план посещение онколога
у меня вопрос - если у ребенка 11 лет начинают появлять родинки--на что обратить внимание? к дерматологу (а у нас он на мой взгляд бестолковый) или лучше к онкологу? ну страшно мне, правда.... спасибо :)
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:23 pm (UTC)
Почитайте остальные посты по тэгам "меланома" и "акции по меланоме". В общем и целом, обращать внимание нужно на ассиметричные, с неравномерными границами, неоднородного цвета родинки, диаметром около 0,5 см и более, как-то изменяющиеся в течение времени, либо причиняющие субъективное беспокойство. Это такое общее правило, из которого, тем не менее, есть много исключений, но если хотя бы на эти родинки внимание обращать, риск сильно снижается.
(no subject) - my-blog.albumclub.ru - Jun. 8th, 2014 11:16 am (UTC) - Expand
dorcygne
May. 8th, 2014 10:06 am (UTC)
Спасибо за информацию.
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:24 pm (UTC)
Всегда пожалуйста )
svinskaya_ya
May. 8th, 2014 10:43 am (UTC)
Чем больше вас читаю, там страшнее жить. Тем более и родинки есть подозрительные, "сколько себя помню". Жаль, у нас тут и идти-то особенно не к кому :(
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:26 pm (UTC)
Ну, дорогу, например, переходить тоже страшно, если не знать правил дорожного движения, не смотреть по сторонам, не пользоваться пешеходными переходами. Тем не менее, если быть информированным о ПДД и быть достаточно внимательным, риск при переходе дороги минимальный. Тут примерно та же история.
(no subject) - emuzychenko - May. 9th, 2014 03:03 pm (UTC) - Expand
analogi4no
May. 8th, 2014 11:26 am (UTC)
А-а-а-а-а-а-а...паникаааааа

Дважды была на осмотре у вас, слежу за своими родинками. Но! Вот у меня тоже очень давно фебрильная лихорадка неизвестного генеза. Ищем причину долго и пока безуспешно.

Можете вообще как-нибудь написать для чайников как вообще обнаружить рак? Чего бояться, чего не бояться..? Что такое анализ на онкомаркеры...?
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:18 pm (UTC)
Прям фебрильная, до 39?
Лихорадки могут быть симптомом очень многих хронических заболеваний, не обязательно онкологических. Чаще длительные субфебрильные лихорадки все-таки имеют инфекционный генез. А так, могут сопровождать любую интоксикацию, конечно.

Писать пост о том, как вообще искать рак - дело не очень благодарное. В определенном смысле это персонализированый процесс, рак - это не одно, это много заболеваний, и какого-либо единого скрининга рака не существует. Онкомаркеры тут не помогают, они вообще немного для другого существуют, не для поиска рака. Большинство из них.
(no subject) - analogi4no - May. 15th, 2014 03:13 am (UTC) - Expand
veber
May. 8th, 2014 12:02 pm (UTC)
Очень интересно. Спасибо Вам.
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:12 pm (UTC)
Всегда пожалуйста :)
brueggen
May. 8th, 2014 12:41 pm (UTC)
Был у нас пациент, поступил с болями в животе. При обследовании - сплошные метастазы везде где только можно, первичной опухоли нет. Взяли узел на гистологию - метастаз меланомы. Самой меланомы не видим.
Ампутирована нога на уровне н/3 бедра. Травматическая ампутация, попал давно под трамвай. А на голени, со слов больного, был какая-то черная блямба, с которой он никуда не обращался, потому что не болело.
Неужели столько лет могли сидеть клетки где-нибудь в паховых узлах? Или не увидели новую опухоль? Хотя смотрели очень тщательно.
dr_jamais
May. 8th, 2014 01:11 pm (UTC)
Если смотрели тщательно, то возможна меланома иной локализации (не кожная), полный регресс частичной опухоли, но вероятней все-таки, с учетом анамнеза, отсроченное метастазирование. Вполне себе бывает, и через 10, и через 15 лет.
(no subject) - brueggen - May. 8th, 2014 01:40 pm (UTC) - Expand
alarmante
May. 8th, 2014 04:17 pm (UTC)
я вот обожаю такие твои посты читать. прям чувствую как становлюсь умнее - расту в собственных глазах! вот честно! прям спасибо! мне оч актуально - ну, я говорила уже ))
dr_jamais
May. 8th, 2014 08:15 pm (UTC)
Ты вот по своей специальности пиши давай, мне тоже надо образовываться и умнеть вне своей узкой области :)
(no subject) - alarmante - May. 9th, 2014 07:45 am (UTC) - Expand
guliam
May. 12th, 2014 12:15 pm (UTC)
Вот, подумала о тебе http://habrahabr.ru/post/222491/
dr_jamais
May. 12th, 2014 02:42 pm (UTC)
Это ссылка на закрытую запись, я не могу посмотреть. А шо там? :)
(no subject) - guliam - May. 13th, 2014 08:53 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 13th, 2014 05:45 pm (UTC) - Expand
spiritualape
May. 12th, 2014 01:19 pm (UTC)
Спасибо за статьи.
Расскажите, пожалуйста про "тайминг". Вот появились подозрения - ухудшилось самочувствие. Визит к терапевту. Бюллетень, если через неделю не пройдёт - приходите.
Визит через неделю. Анализ крови. До 5 рабочих дней.
Визит через неделю... две... выявили у пациента онкологию.
Анализы, запись, тесты...
Насколько быстро всё это развивается, насколько сильно нужно пациенту давить на врачей, чтобы было не через неделю, а прямо сейчас?
Даже в приведённом Вами случае - две госпитализации, это очень долго. Или время есть?
spiritualape
May. 12th, 2014 01:21 pm (UTC)
Вопрос не по теме. АФП 8.5 при указанной в лаборатории верхней границе нормы 7.3 - это повод для каких действий? Без жалоб, точнее, жалоба уже успела оказаться абсцессом и благополучно вскрылась и ушла.
(no subject) - dr_jamais - May. 12th, 2014 02:53 pm (UTC) - Expand
(no subject) - spiritualape - May. 13th, 2014 12:59 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 12th, 2014 02:44 pm (UTC) - Expand
(no subject) - spiritualape - May. 12th, 2014 02:52 pm (UTC) - Expand
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
( 53 comments — Leave a comment )

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel