?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

В комментариях к одному из прошлых постов меня просили рассказать о мифах, связанных с родинками и меланомой. Не о тех, что мифы древности, а о тех, что бытуют в повседневной жизни.
Не проблема. Вы хочете мифов? Их есть у меня…

Единственный момент, их придется разбить на пару-тройку постов, ибо в один не уложусь. Не потому, что мифов очень много (хотя и немало), а потому, что нужно все-таки нужно уделить некоторое внимание и выделить некоторое количество текста на каждый из них.

Итак, миф номер один, самый распространенный и самый, пожалуй, опасный. Миф этот гласит: «родинку лучше не трогать». Вариант мифа: «у моего знакомого удалили родинку, через полгода умер».

Откуда у этого мифа растут ноги? Они растут из плохой диагностики меланомы. Достаточно часты случаи (а в нашей стране эти случаи составляют 70% от всех случаев диагностики первичной меланомы), когда пациент обращается к врачу с меланомой кожи, развившейся уже до той стадии, когда она способна метастазировать. Либо уже с метастазами. То есть, на стадиях II, III и IV.

 photo jjem7_zps6c0a1280.jpg



Меланома – агрессивная опухоль, ее биологическая особенность – способность к раннему метастазированию, которое и приводит пациентов к смерти. Что такое метастазы? Это клетки опухоли, распространившиеся с током лимфы или крови в отдаленные от первичной опухоли органы и ткани. Закрепившись на новом месте, опухолевая клетка начинает активно делиться, образуя новую опухоль. Новая опухоль растет инвазивно – прорастает и разрушает ткани органа, в котором она локализовалась, окружающие нервы и сосуды, и дальше сама по себе становится источником новых метастазов. Единожды начавшийся метастатический процесс подобен цепной реакции, в ходе которой в разрушительный опухолевый процесс вовлекаются все новые и новые области поражения. Средняя продолжительность жизни пациента с меланомой кожи, у которого развились отдаленные метастазы, если этот пациент не получает лечения, составляет 6-8 месяцев. Если получает лечение – то как повезет, зависит от того, чувствительна ли его опухоль к проводимому лечению.

 photo metastaticprocess_zpspwhygz5g.jpg

Но я отвлекся. Итак, как бывает в 70% случаев с пациентами, у которых развилась меланома кожи? Они обращаются к врачу, считая, что их проблема – это странная (а иногда и практически «обычная») родинка на коже. Врач удаляет эту родинку – это обязательная процедура для верификации диагноза, но уже слишком поздно: процесс запущен. Болезнь развивается, пациент умирает. Все окружающие связывают развитие болезни и смерти с знаковым событием – удалением родинки.

Логическая ошибка, возникающая из-за смешивания понятий «после» и «вследствие» известна еще со времен Древнего Рима. Вроде как в те времена и был сформулирован постулат «Post hoc, nоn est propter hoc», то есть «после этого не значит вследствие этого».

Миф о смертности после удаления родинок – типичный пример такой ошибки. Не удаление родинки вызывает развитие болезни, а слишком позднее удаление уже сформировавшейся меланомы. На сегодняшний день в одних только США проживает 960 231 человек, которым были удалены меланомы кожи на ранних стадиях. Почти миллион! Это только меланомы. Сколько миллионов человек, перенесших удаление подозрительных родинок – одному богу известно, их невозможно посчитать. Все здоровы и счастливы.

Очень важная оговорка по этому мифу – что речь идет о правильном удалении. То есть, удалении в пределах здоровых тканей, проводимом квалифицированным врачом-онкологом или дерматологом. Не о лазерной деструкции, не о криодеструкции, не о чем-нибудь еще.

Есть еще два распространенных мнения, связанных с повреждением родинок. Почему я не называю их мифами? Потому что с ними не так всё просто.

Первое мнение гласит, что травма родинки вызывает ее перерождение в меланому. Или повышает риск перерождения в меланому. Откуда такое мнение?

Оно имеет два корня. С одной стороны, многие пациенты с меланомой начинают обращать внимание на свою «родинку» после того, как она начинает изъязвляться и кровоточить. Появление кровоточивости при малейшей травме – достаточно характерный процесс, и многие пациенты обращаются к врачу именно после появления этого симптома. Тут та же логическая ошибка «после-следствие», что и в предыдущем случае.

С другой стороны, некоторые пациенты действительно отмечают рост и изменения родинки после травмы. По данным гистологических исследований отнюдь не всегда такая, изменяющаяся после травмы родинка, является меланомой, но само наличие явления не позволяет судить о нем исключительно как о мифе.
Мнение об опасности повреждения родинки также связано с патофизиологическим представлением о том, что в зоне повреждения всегда идут процессы репарации ткани, которые связаны с присутствием в поврежденной области биологически активных веществ, стимулирующих рост и деление клеток. Что теоретически может стимулировать процесс роста злокачественной опухоли.

Теоретически. Практических же доказательств повышения риска развития меланомы кожи при травме доброкачественного невуса – не существует. Те ретроспективные исследования, которые проводились на этот счет, не подтвердили повышения риска меланомы при травме родинки. Поэтому на сегодняшний день травма меланоцитарного невуса не является показанием к его удалению. И поводом для паники. Поводом для осмотра врача, и, возможно, наблюдения в течение некоторого времени – да.

Роль хронической травматизации при этом изучена недостаточно. Недостаточно – это значит, что данные разных исследований, проводимых на этот счет, противоречивы. Недостаточная изученность роли хронической травмы обуславливает показания к удалению меланоцитарного невуса, если он находится в какой-то области, где травмируется часто.

Из мнения об опасности травмы невуса вытекает мнение о недопустимости травмирующих вмешательств при невусах. Тех вмешательств, в ходе которых невус не удаляется целиком, а из него берется небольшая часть для гистологического исследования – различного типа инцизионные биопсии, punch-биопсии, shave-биопсии, пункции.

Действительно, золотым стандартом взятия материала для гистологического исследования подозрительной родинки является эксцизионная биопсия. Это процедура, при которой родинка удаляется хирургически на всю глубину кожи, с отступом от краев родинки в сторону здоровой кожи от 1 мм до 1 см. Эта процедура достоверно безопасна, получает получить оптимальный для гистологического исследования материал, а в случае обнаружения при гистологическом исследовании меланомы, провести и ее стадирование.

Но в ряде случае эта процедура не может быть выполнена или является нежелательной. Например, при меланомах, расположенных на тех участках кожи, которые так просто не отрежешь – на коже лица, ушей, гениталий, иногда пальцев.

И в этих случаях инцизионные биопсии, т.е. вмешательства без удаления всей родинки, считаются допустимыми. Фото ниже – скан рекомендаций NCCN о принципах биопсии образований, подозрительных на меланомы. Красным обведены рекомендации, касающиеся инцизий.

 photo incbiopsy_zps7zvwpb57.jpg

Таких, инцизионных, биопсий в мире проводится немало, и пока у пациентов, их перенесших, не отмечено увеличение риска развития или прогрессирования меланомы. Что косвенно также говорит о несостоятельности мнения об опасности травмы невуса.

На этом пока остановлюсь, и так простыня получилась.
В другой раз поговорим о других мифах.
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 64 comments — Leave a comment )
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
scudetto
May. 14th, 2015 07:47 am (UTC)
Игорь, извините за офтоп, а будете ли Вы участвовать (принимать пациентов) в день диагностики меланомы в этом году? :)
dr_jamais
May. 14th, 2015 07:52 am (UTC)
Скорее всего, да. Но пока точно неизвестно: это же не только от меня зависит.
(no subject) - scudetto - May. 14th, 2015 08:38 am (UTC) - Expand
mamuka70
May. 14th, 2015 08:31 am (UTC)
Здравствуйте, Игорь! Обращалась к онкологу по поводу удаления невусов на шее и лице. Врач предложил хирургическое удаление сразу же на месте без каких-либо предварительных исследований. Скажите, пожалуйста, стоит ли доверять такому решению? И стоит ли удалять любыми методами, если в анамнезе имеется диабет 2-го типа или какой-то метод предпочтительней? Спасибо.
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:07 pm (UTC)
Что стоит или стоит в конкретном Вашем случае - мне сложно судить "по интернету". Для эксцизионной биопсии каких-то особенных анализов не требуется, поскольку к этой процедуре почти нет пртивопоказаний. Обычно назначают общий внализ крови и коагулограмму (для подстраховки), ну и анализы на сифилис, гепатиты, ВИЧ - последние, строго говоря, нужны для защиты медперсонала.
Метод удаления зависит не от диабета, а от самого удаляемого образования (клинического диагноза) и цели удаления.
_hlm_
May. 14th, 2015 09:19 am (UTC)
спасибо, родинок немного, но начали менять размер и окрас, думаю, надо пройти диагностику на дне меланомы. Будет здорово, если вы и о нем расскажете, многие у нас не хотят идти к врачу - очереди, номерки, и так далее.
(Deleted comment)
(no subject) - _hlm_ - May. 14th, 2015 09:47 am (UTC) - Expand
(Deleted comment)
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:09 pm (UTC)
Тут все не так просто, но в целом доказательств повышение риска при травме меланомы нет, поэтому и допустимы инцизионные биопсии - в посте об этом написано.
tomsoyer
May. 14th, 2015 09:46 am (UTC)
спасибо за вашу работу.
и заботу о нас)
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:10 pm (UTC)
Всегда пожалуйста :)
kotvaska16
May. 14th, 2015 10:02 am (UTC)
Спасибо большое за статью!
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:11 pm (UTC)
Не за что :)
lay_lu_lay
May. 14th, 2015 10:05 am (UTC)
А в этом году будет день меланомы?
analogi4no
May. 14th, 2015 10:50 am (UTC)
См. ответ на первый комментарий
french_wolf
May. 14th, 2015 12:09 pm (UTC)
Добрый день! Прочитала Ваш пост, многое стало понятно. Но вот скажите, пожалуйста, у 5летнего ребенко активно наблюдается появление родинок не только на теле, но и на лице. Меня, как мать это тревожит. Есть ли в этом опасность?

Edited at 2015-05-14 12:10 pm (UTC)
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:11 pm (UTC)
Зависит от семейного анамнеза, фототипа кожи, того, какие родинки появляются. Покажитесь лучше врачу.
(no subject) - french_wolf - May. 15th, 2015 06:14 am (UTC) - Expand
(no subject) - yasenekk - May. 15th, 2015 09:46 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 15th, 2015 10:19 pm (UTC) - Expand
alarmante
May. 14th, 2015 03:05 pm (UTC)
с интересом огромным прочитала. обязательно хочу продолжение.
а мифы )) они такие мифы ))) сборник «Post hoc, nоn est propter hoc» впору издавать.
у наших вот бытует, например, миф о том, как бросил курить (анамнез курительный лет этак 30-40) - и бац!!! инфаркт!!! "лучше б курил" - гласит вывод мифический ))))
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:12 pm (UTC)
Правда? И так связывают - прекращение курения с развитием инфаркта? :)
(no subject) - alarmante - May. 14th, 2015 06:14 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 14th, 2015 06:17 pm (UTC) - Expand
(Deleted comment)
(no subject) - dr_jamais - May. 14th, 2015 07:45 pm (UTC) - Expand
(Deleted comment)
(no subject) - dr_jamais - May. 15th, 2015 03:05 pm (UTC) - Expand
(no subject) - my_virtual - May. 14th, 2015 07:48 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 15th, 2015 03:06 pm (UTC) - Expand
7nerossija
May. 14th, 2015 03:16 pm (UTC)
Ну есть масса обратных примеров. Например операционное вмешательство может служить триггером метастазирования (*) а ультрафиолет, вообще играть незначительную роль (**).

*http://journals.lww.com/dermatologicsurgery/Abstract/1997/11000/Does_Surgical_Removal_of_Primary_Melanoma_Trigger.10.aspx

**http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19519827
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:15 pm (UTC)
Уж кто только не изучал последствия самых разнообразных вариантов хирургического лечения за 18 лет, прошедших с момента этой публикации... И массив наблюдений за последствиями хирургических вмешательств исчисляется уже миллионами случаев, а не 1200 оценок. Вполне достаточно для понимания того, что хирургическое лечение не является триггером прогрессирования.
(no subject) - 7nerossija - May. 14th, 2015 07:46 pm (UTC) - Expand
katt33
May. 14th, 2015 05:28 pm (UTC)
Спасибо, доктор!
dr_jamais
May. 14th, 2015 06:15 pm (UTC)
На здоровье :)
tainstostrov
May. 14th, 2015 08:44 pm (UTC)
Спасибо! Мне, как человеку, почти сплошь покрытому родинками (и ведь новые появляются постоянно, заразы), это очень интересно. Вот только фото почему-то не открываются((

dr_jamais
May. 15th, 2015 03:38 pm (UTC)
Может быть, какой-то глюк на хостинге был? Вроде, сейчас все работает...
(no subject) - tainstostrov - May. 15th, 2015 04:34 pm (UTC) - Expand
ushinogiihvosti
May. 15th, 2015 04:55 am (UTC)
Прокомментируйте пожалуйста следующее утверждение:"Сразу надо оговориться: любая врожденная родинка в течение своей жизни обречена превратиться в самую страшную злокачественную опухоль кожного покрова — меланому, которая растет из клеточек, вырабатывающих пигмент (меланоцитов). Превращение это происходит в течение жизни пигментного образования, которая может достигать и 110-150 лет, а может и более. Человек в силу объективных причин зачастую не доживает до этого превращения." Взято из статьи http://uzrf.ru/publications/publicistika/Mihail-jychkov-rodinki/
dr_jamais
May. 15th, 2015 05:26 am (UTC)
Ну, есть такая версия... А уж так это или нет на самом деле - бог весть. Начнем жить по 150 лет - видно будет :)
Пока же риск заболеть меланомой кожи для белого человека в течение жизни в среднем составляет 0,5 - 2%, в зависимости от страны проживания. При наличии факторов риска повышается, при некоторых наследственных факторах риска повышается до 100%. Но все родинки у всех людей пока точно не перерождаются...
nerjaveika
May. 15th, 2015 08:37 pm (UTC)
Игорь Евгеньевич, простите за оффтоп, но давно хочу вас попросить написать пост, как грамотно защищаться от ультрафиолета. Кремы, шляпы, очки-понятно. (крем используем рошевский, исходя из логики того, что фирма, производящая Зелбораф, уж крем точно знает как делать). Длинный рукав. Пребывание на солнце до 10 и после 17. Может, что-то еще? Вот у вас на прошлогоднем фото из, боюсь соврать, Анапы, с какого-то нашего юга, у вас тонкая льняная рубашка, белая, ужасно красивая. Белая-это для красоты или так надо? В преддверии лета-расскажите, пожалуйста! Может, я что-то упускаю?
dr_jamais
May. 15th, 2015 10:24 pm (UTC)
Что-то я не помню такого фото, но не суть... :)
Да нет, особенного чего-то тут нет, и в плане взаимоотношений с солнцем важен прежде всего просто разумный подход: ограничить такое воздействие ультрафиолета, которое может повреждать ткани. Маркером такой возможности повреждения служит солнечный ожог и формирвание защитной реакции - загара. Поэтому сгодятся и солнцезащитные кремы, и одежда, и ограничение пребывания в часы солнечной активности. Но в целом, этого и достаточно, надевать на себя какой-то специальный скафандр или прятаться в подземелье - не нужно :)
(no subject) - nerjaveika - May. 16th, 2015 07:33 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - May. 17th, 2015 08:35 am (UTC) - Expand
(no subject) - nerjaveika - May. 18th, 2015 11:37 am (UTC) - Expand
Павел Мощанецкий
May. 16th, 2015 09:29 am (UTC)
Скажите пожалуйста, а меланомы образуются только в местах, где были ранее солнечные ожоги или может возникнуть, где кожа вообще не подвергалась солнечному воздействию?
dr_jamais
May. 17th, 2015 08:37 am (UTC)
Нет, не только. Да, может.
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
( 64 comments — Leave a comment )

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel