Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

Из казуистичного.

Информация, скорее, для коллег, нежели для вообще.

Обратился тут ко мне молодой человек, с уже удаленной опухолью кожи, и с двумя разными гистологическими заключениями. Одно - наше, одно - из не менее уважаемого онкологического института. Заключения разные критически. В нашем - ювенильная меланома, Спитц-невус, то бишь. Образование доброкачественное, удалили - и живи спокойно.

При пересмотре тех же препаратов в другом институте - меланома кожи, толщиной 2 мм по Бреслоу. Серьезный диагноз, требующий как дополнительного обследования (в идеале включающее биопсию сторожевого лимфоузла, ПЭТ-КТ, и прочие технологические изыски), так и последующего наблюдения, ибо прогноз при такой толщине меланомы уже достаточно серьезный.

Думал, что с ним делать. Ситуация патовая - оба заключения из ведущих НИИ онкологии, в обоих случаях заключения подписаны уважаемыми мной специалистами. Понятно, что ситуация там непростая, на жаргоне для таких случаев сложностей диагностики иногда используют выражение "серая зона", т.е. нечто, что имеет признаки и того, и другого образования. Но что делать-то? Диагноз серьезен, требует дальнейших действий, надо разобраться.



Тут надо оговориться, что что-то в последнее время такие случаи зачастили. Причем именно между этими двумя институтами критические расхождения в морфологическом диагнозе. Оба учреждения круты в собственной крутости, и, понятное дело, вернуть им препараты на пересмотр со словами "дескать, а посмотрите, ваш коллега из второго установил другой морфологический диагноз" - ну, это, конечно, не прямо оскорбление, но как-то некомильфо. Бред, но что поделать, такова реальность, приходится в ней работать.

Когда был прошлый случай, не далее как месяц назад, рекомендовал обратиться в еще одно крупное онкологическое учреждение. В третьем учреждении подтвердили диагноз одного из институтов, благополучный, немеланомный, но тут же у пациентов встал вопрос - ну и кому теперь верить. Ну и у меня, если честно, он тоже возник. С одной стороны, два заключения против одного - это хорошо, с другой - в двух совпадающих в целом заключении различались кое-какие важные детали, что наводило, надо сказать, на размышления о том, ну и кто здесь третейский судья.

Поэтому в этот раз я решил сразу предложить поехать пациенту куда-нибудь за границу, благо у семьи на это вроде как есть средства. Куда-нибудь в Израиль, Германию, Швейцарию. Почему за границу, и прав ли я? Надо сказать, что в целом я не особо часто кому-то куда-то рекомендую поехать. Причины достаточно подробны в первом пункте этого поста: http://dr-jamais.livejournal.com/221774.html.

Чаще всего лечение за границей либо уже не имеет смысла, либо является совершенно стандартным, не сильно отличающимся от российского, но более комфортным. Нужен ли человеку повышенный комфорт за его деньги - это его проблемы, а не мои, и в решении вопроса, где лучше сделать какую-нибудь рутинную операцию, в России или за границей, я участия не принимаю, и рекомендаций по зарубежным клиникам не даю.

Почему же я в данном случае дал такую рекомендацию? В России есть патологи, которым я доверяю безусловно, но, к сожалению, по ряду причин именно сейчас, летом, они оказались недоступны. Будут в сентябре. Во-вторых, для иностранного коллеги, не связанного с российскими никакими дружескими и коллегиальными узами, получить два диаметральных заключения по одному препарату из другой страны - это своего рода челендж. Нормальный специалист будет при этом копать, пока не докопается. В третьих, банкет идет за счет средств клиента, и этот специалист не будет париться ограничением расходов - надо будет, соберет консилиум, надо будет - выполнит ИГХ. Вот, в совокупности, это все и повлияло на решение дать такую рекомендацию.

Ну и кроме того, было понятно, что если подтвердится меланома, то при такой ее толщине пациенту будет показано дополнительное обследование, и в идеале - биопсия сторожевого лимфатического узла. А последнюю процедуру в России не делают, поэтому имеет смысл сразу ориентироваться на какую-то зарубежную клинику, если этим запариваться.

Российские пациенты между вариантами из разных стран выбирают в большинстве случаев Израиль. Во-первых, рулит, безусловно, отсутствие языкового барьера. Во-вторых, Израиль активно себя продвигает на рынке медицинских услуг в России и у всех на слуху. Методы продвижения не всегда корректны, и часто напоминают какой-то сектантский сетевой маркетинг, но своих целей израильтяне потихоньку добиваются: сейчас Израиль - страна, с точки зрения медицинского туризма наиболее популярная в России. Общемировой уровень здравоохранения, отсутствие языкового барьера, и цены несколько ниже европейских и американских.

В общем, семья пациента тоже предпочла Израиль, ни разу не неожиданно. Традиционно в таких случаях я даю свои контакты, которые считаю проверенными, плюс предлагаю обзвонить самостоятельно посредников и клиники, послушать предложения и выбрать наиболее приемлемый для себя вариант.

Один из вариантов, куда они самостоятельно дозвонились, оказался, в общем-то, разводом. В отсутствие морфологического диагноза пациенту предложили приехать, выполнить ему комплекс дорогостоящих исследований, и лишь затем - пересмотр гистологических препаратов. После ПЭТ/КТ и прочего. Типа, он уедет, а они будут пересматривать препараты. По результатам пересмотра которых только и понятно, нужны ли ему все эти ПЭТ/КТ.

Второй вариант был адекватным. Привезти препараты на пересмотр, далее, по результатам этого пересмотра разрабатывать алгоритм действий в зависимости от морфологического диагноза. Недешево для пересмотра в сравнении с российскими ценами, зато рационально и без лишних трат. По этому варианту и пошли.

Надо сказать, что препараты оказались непростым орешком и для израильских коллег. Но расчет на то, что будут копать - оправдался. И блоки заново порезали, и ИГХ провели, и думали долго (что в совокупности несколько увеличило цену от первоначального прайса, процентов на 20%), и консилиумы собирали.

Вердикт - Спитц-невус. Доброкачественное образование. Подтвердили мнение нашего института. Дальнейшего лечения, никаких дополнительных ПЭТ/КТ (стоимость в России 30-45 тысяч рублей, в Израиле 2000 долларов США и выше), анализов и прочего - не требуется.

 photo israelhist_zpschcmouhq.jpg

А тем, кто соберется когда-нибудь лечиться или на диагностику за границу, пара дополнительных советов:
- Не все клиники за рубежом одинаково полезны. В пределах одной страны цены на медицинскую услугу могут сильно варьировать, иногда различаться в два и более раз. Во многих клиниках постараются выжать средств по максимуму, и в план будут включены ненужные обследования, проводимые за счет пациента.
- Не во всех клиниках будет рациональное лечение. Был у меня случай с бесконечно оперируемой в такой клинике пациенткой, у которой была агрессивная форма опухоли на стадии диссеминации - то есть, метастазы по всему организму, и все время появляются новые. Хирургический подход тут был заведомо неприемлем - не позволял вылечить пациентку, не продлевал жизнь, ухудшал ее качество. Тем не менее, ее брали на новые и новые операции, почти до самой смерти. Но это уже про немецкую клинику история, а не про израильскую.
- Языковой барьер - важная вещь. Когда вы не понимаете, что вокруг говорят, то суть происходящих вокруг процессов может быть иной, чем вам кажется. Вот пример: http://dr-jamais.livejournal.com/223969.html.

В общем, лечиться за границей при наличии средств можно, и порой даже нужно, но подходить к выбору клиники/медицинского агента следует с большой осторожностью, используя те же механизмы, что и при поиске клиники или врача в России - рекомендаций специалистов, отзывов пациентов, данных о научной деятельности клиники и ее врачей.

ЗЫ: Реклама клиник/агентов в комментариях недопустима (ее и в посте-то нет), буду удалять.

Tags: меланома, рабоче-крестьянское
Subscribe

promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 58 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →