?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Еще о гистологии...

Вот такой печальный комментарий из Санкт-Петербурга пришел сегодня к одному из постов. Обычно анонимные комментарии я не раскрываю, да и читаю их редко, но тут захотелось кое-что написать на эту тему.

neradical


На самом деле, описанная ситуация - ночной кошмар любого онколога. Никто не работает для того, чтобы вредить своим пациентам, и когда происхожит такое событие, в результате ли чьей-то ошибки, халатности, или по каким-то иным причинам, это всегда для врача очень печально. О пациенте даже не говорю, потому что понятно, что описанная ситуация - наверно, худшее, что можно себе представить. Не очень хорошо, что доктор уклонился в какой-то момент от общения с пациентами, но дистанционно сложно себе представить причину и мотивы: вероятно, что-то осталось в письме за кадром.

Есть ли в произошедшей ситуации вина врача?
Давайте разберем то, что нам известно из письма. Известно немногое, но это немногое все-таки достаточно информативно, чтобы какие-то выводы делать.

Итак. Пациентка обратилась к врачу в связи с наличием растущего образования на коже. Врач выполнил удаление, отправил материал на гистологическое исследование. Опухоль оказалась злокачественная, о чем врач не узнал из гистологического исследования. Оно однозначно выполнялось - судя по тексту выше, а также по тому факту, что пациентке потом выдали гистологические препараты. И именно на этапе гистологического исследования и произошла ошибка - заключение было, видимо, о доброкачественном образовании. Удаление было выполнено нерадикально, что привело к рецидиву опухоли (так всегда бывает при нерадикальных удалениях). Повторное исечение тоже было выполнено нерадикально.

Чтобы понимать, что произошло, нужно вернуться к тому, о чем я много уже писал. К алгоритму действий при меланоме кожи. В современном мире этот алгоритм вкратце таков:

1. На первом этапе врачом производится осмотр, плюс-минус дерматоскопия. На этом этапе врач предполагает меланому кожи, либо устанавливает какой-то другой клинический диагноз, либо сомневается. Последнее бывает, ибо встречаются атипичные случаи. Сомнение должно трактоваться в пользу подозрения на злокачественное новообразование (об этом не всегда в такой форме говорится пациенту, но всегда объясняется необходимость второго этапа).

2. На втором этапе производится взятие материала для гистологического исследования. Именно гистологический диагноз является основным. Для меланомы, меланоцитарных невусов, иных образований, которые теоретически могут оказаться меланомой, стандартом является хирургическое иссечение с небольшим отступом в пределах здоровых тканей. Подробнее о разных видах биопсий я писал тут: http://dr-jamais.livejournal.com/199409.html.

В случае с меланомой так делается во всем мире: выполняется небольшая операция, материал отправляется на исследование, а потом врач получает заключение, в котором указывается, что именно было удалено, и если речь о злокачественной опухоли, то даются данные о крае резекции - в пределах здоровых ли тканей иссечена опухоль. В том случае, если опухоль злокачественная, а отступ был недостаточный для этой опухоли (величина отступа регламентируется клиническими рекомендациями), врач выполняет повторное иссечение с более широким отступом. Тем более выполняет, если согласно данным гистологии, опухоль была удалена нерадикально, то есть, если часть опухоли осталась.
Последнее тоже бывает, особенно при беспигментных опухолях - край опухоли может четко не определяться визуально, и роль гистологического исследования, в числе прочего, это контроль за радикальностью удаления.

Вот на этом, втором, этапе в данном случае, судя по всему, и произошел сбой. Хирург выполнил иссечение сомнительного образования, отправил материал на гистологическое исследование, но ответ ему пришел о доброкачественном образовании. Клиницист в определенной степени есть заложник патолога. Он выполняет адекватную стандартную процедуру, но ошибочное гистологическое заключение обуславливает то, что не выполняются дальнейшие необходимые действия: реэксцизия на основании гистологических данных о нерадикальном удалении, да и другие меры, принятые при меланоме кожи.

Часто ли бывают ошибки в гистологических заключених? Оценить частоту сложно, поскольку нет соответствующей статитистики. По моему опыту, бывают нередко. Вероятность ошибки тем выше, чем меньше патолог, выполняющий исследование, работал с меланомой кожи. Поэтому, в целом, ошибок больше в небольших клиниках, и, наоборот, меньше в крупных центрах, где меланома идет потоком.
Помимо просто ошибок, бывают еще сложные случаи, когда сами патологи сомневаются. Пример такого случая я описывал тут: http://dr-jamais.livejournal.com/240658.html.

Что в описанном случае происходит дальше? Происходит логичный рецидив злокачественной опухоли. Поскольку опухоль не была удалена радикально (врач об этом не знал), оставшая часть опухоли продолжает расти. Пацентка снова обращается к хирургу. Что делает хирург? Он по-прежнему считает, что удалил доброкачественное образование - таково было гистологическое заключение. Он трактует уплотнение в области рубца как некий доброкачественный процесс (воспаление?), но, видимо, некоторые сомнения у него появляются - он снова берет материал на гистологическое исследование. И во второй раз получает рецидив меланомы, плюс пересматривается потом первое заключение, согласно которому первичная опухоль тоже была беспигментной меланомой.
Нерадикальность иссечения второго рецидива в данном случае тоже обусловлена, по сути, первым заключением, плюс редкой, беспигментной, формой опухоли - вероятно, хирург не мог во время вмешательства четко визуализировать границы образования.

То есть в описанном случае, по сути, вины хирурга меньше всего. Понятно, что пациентку это не утешит, и понятна ее реакция - дело-то она имела именно с хирургом, а не с тем, кто устанавливал конечный диагноз в первый раз. Вероятно, дело таки кончится судом, экспертизами, и всем подобным.

Что делать пациенту, чтобы подобного не происходило?
Первое. Всегда забирать гистологическое заключение на руки. По гистологическому описанию - по тому, как оно написано, и кто выполнял исследование, часто уже можно судить о его качестве. Не говоря уже о том, что только так вы можете убедиться, что оно вообще выполнялось. Не нужно удовлетворяться разговором с врачом по телефону и словами "все нормально", заключение надо забрать.
Второе. В сомнительных случаях делать пересмотр препаратов в крупном онкологическом центре. Из клиники, где вополнялась операция, препараты (стекла и блоки) можно забрать, и отвезти их в крупный центр. Лучше, конечно, сразу делать гистологическое исследование в крупном центре, но это не всегда возможно, приходится делать пересмотры. Иногда и пересмотр может давать неоднозначный ответ. В этом случае могут понадобиться еще пересмотры,  и еще -  бывают разные случаи, иногда сложные для морфологической диагностики.
Вот, пожалуй, и все, как я могу это прокомментировать.

promo dr_jamais февраль 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 60 comments — Leave a comment )
cha_pai
Sep. 28th, 2015 08:41 am (UTC)
Это худший кошмар пациента: как перепроверять доктора?
Как пациент может понять, что заключение сделано небрежно, если даже опытный (судя по описанию) врач этого не понял?
Если врач говорит "Все нормально, опухоль доброкачественная" - как пациенту понять, что это может вызвать сомнения, и стоит перепроверить в другом месте?
Или - надо по определению все перепроверять?
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 08:50 am (UTC)
Нет, всё не надо.
Гистологию лучше сразу делать в крупном центре, но забирать обязательно заключение.
А идеального "как застраховаться от всех ошибок", увы, не существует. И пилот самолета может ошибиться и убить вместе с собой сто с лишним человек, и водитель на дороге, и врач, и кто угодно вообще. Суть любой "работы над ошибками" - не впадать в панику, а лишь минимизировать вероятность ошибки в будущем.
(no subject) - cha_pai - Sep. 28th, 2015 08:53 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 09:11 am (UTC) - Expand
(no subject) - cha_pai - Sep. 28th, 2015 09:13 am (UTC) - Expand
(Deleted comment)
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 09:21 am (UTC) - Expand
llueve
Sep. 28th, 2015 09:42 am (UTC)
Доктор огромное спасибо за ваши посты! Пишите чаще!
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 09:49 am (UTC)
Спасибо, что читаете :)
И рад бы чаще, но не получается...
(no subject) - llueve - Sep. 28th, 2015 09:50 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 10:00 am (UTC) - Expand
(no subject) - llueve - Sep. 28th, 2015 11:06 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 01:39 pm (UTC) - Expand
(no subject) - llueve - Sep. 28th, 2015 01:58 pm (UTC) - Expand
iggi1981
Sep. 28th, 2015 10:00 am (UTC)
Ну то есть ошибся клиницист, а хирург оказался таким же заложником ситуации.
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 10:03 am (UTC)
Это был один человек - клиницист, он же хирург. Почему ошибся? Он иссек подозрительное образование и направил его на гистологическое исследование - это и должно делать.
Только клинически диагноз при меланоме, особенно беспигментной, отнюдь не всегда очевиден, и гистологическое исследование для того и существует - установить диагноз в сомнительных случаях.
(no subject) - iggi1981 - Sep. 28th, 2015 10:04 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 10:07 am (UTC) - Expand
(no subject) - iggi1981 - Sep. 28th, 2015 10:08 am (UTC) - Expand
svinskaya_ya
Sep. 28th, 2015 10:54 am (UTC)
В посте нигде не говорится, что первый раз меланома была беспигментной. Просто написано, что была родинка и росла.
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 01:32 pm (UTC)
Местный рецидим гистологически обычно соотвествует первичной опухоли, поскольку по сути является продолженным ростом оставшейся части этой опухоли.
(no subject) - svinskaya_ya - Sep. 28th, 2015 01:34 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 28th, 2015 01:44 pm (UTC) - Expand
(no subject) - malyk - Oct. 11th, 2015 08:09 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Oct. 12th, 2015 05:24 am (UTC) - Expand
(no subject) - malyk - Oct. 12th, 2015 06:48 am (UTC) - Expand
mini_laska
Sep. 28th, 2015 12:58 pm (UTC)
Спасибо за пост))
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 01:32 pm (UTC)
Да не за что )
dersoo
Sep. 28th, 2015 12:59 pm (UTC)
Вспомнил, как лечили Анатолия Кузнецова от несуществующей онкологии, приняв за неё полип. И что тут лучше, перебдеть или недобдеть...

Edited at 2015-09-28 12:59 pm (UTC)
dr_jamais
Sep. 28th, 2015 01:36 pm (UTC)
Я не знаю, о чем речь, увы... И кто такой Анатолий Кузнецов - тоже не очень понимаю.
В целом, случаи гипердиагностики и лечения несуществующего заболевания тоже случаются, и тоже обычно являются следствием ошибок в гистологическом исследовании. Либо неправильной трактовки клинических данных, например очагов туберкулеза или доброкачественных опухолей как метастазов при верифицированной первичной злокачественной опухоли.
(no subject) - dersoo - Sep. 28th, 2015 01:52 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 29th, 2015 04:09 pm (UTC) - Expand
eleema
Sep. 28th, 2015 04:34 pm (UTC)
Огромное Вам спасибо за просвещение в такой сложной и тяжелой области!
dr_jamais
Sep. 29th, 2015 05:59 am (UTC)
Не за что )
na_te_je_grabli
Sep. 28th, 2015 04:46 pm (UTC)
Вас всегда интересно читать, страшновато, но интересно.
Жаль, что не часто пишите.

А эти заключения, их на руки спокойно выдают, без боя?
lastvisitor
Sep. 28th, 2015 09:42 pm (UTC)
Спокойно абсолютно: гистология — это диагноз, поставленный пациенту — по российским законам пациент имеет право ознакомиться со всей медицинской документацией, которая его касается. На практике в РОНЦ, например, никаких проблем с выдачей никогда не бывает.
(no subject) - na_te_je_grabli - Sep. 29th, 2015 03:54 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 29th, 2015 04:16 pm (UTC) - Expand
(no subject) - na_te_je_grabli - Sep. 29th, 2015 04:32 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Sep. 29th, 2015 06:00 am (UTC) - Expand
(no subject) - na_te_je_grabli - Sep. 29th, 2015 03:55 pm (UTC) - Expand
putenugend
Sep. 29th, 2015 06:02 am (UTC)
такие врачи хуже пидорасов
oksanabykova
Sep. 29th, 2015 09:04 am (UTC)
у меня очень похожая ситуация.
Удалили в частном центре образование - гистология показала гистиоцитому. Сделали повторную операцию с удалением соседних тканей.
Меньше чем через год под кожей стали появляться шарики. Удалили пять штук, уже в онкологическом отделении городской больницы. В неформальном разговоре врача с патологами речь шла о том, что видят меланому. Но в итоге выдали заключение - гистиоцитома, неодходимо сделать ИГХ.
В онкодиспансере врачебная комиссия назначает химию от гистиоцитомы. ИГХ, говорят, не нужно, и так все ясно.
Хорошо, что хирург поделился со мной сомнениями патологов. Иначе я бы со спокойной душой лечилась от саркомы.
Забрала стекла, повезла в Корею. В итоге - меланома, без первичного очага, 4 стадия.
Четвертый месяц на зелборафе. Похоже, уже перестал помогать. Спрашиваю у лечащего врача: может, на другое лекарство пора переходить, рафинлар, например. Говорит: а что это? Нет, пока не надо. Сделаем ПЭТ (только на ноябрь очередь), потом будем думать.
И вроде не в глухой провинции живем, Владивосток.
Но как-то страшно очень. Неужели, дальше Москвы лечиться бессмысленно?
dr_jamais
Sep. 29th, 2015 04:06 pm (UTC)
Грустная история...
Да нет, не в Москве дело: где-то лучше что-то налажено, где-то хуже. Морфологическая служба в том числе. Есть места по России, где все в целом неплохо помимо Москвы.
(no subject) - emuzychenko - Sep. 30th, 2015 03:44 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Oct. 1st, 2015 06:20 am (UTC) - Expand
(no subject) - emuzychenko - Oct. 2nd, 2015 11:51 am (UTC) - Expand
(no subject) - oksanabykova - Sep. 30th, 2015 03:46 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Oct. 1st, 2015 06:21 am (UTC) - Expand
Александр Жильцов
Sep. 29th, 2015 05:13 pm (UTC)
А в чем отличие радикального иссечения оно настолько болезненней/сложней? Почему не делать его в любом случае, чтоб не было возможных проблем потом?
dr_jamais
Oct. 1st, 2015 06:22 am (UTC)
Изначально и стараются сделать радикально. Не всегда технически получается - границы опухоли могут четко не определяться, а расширение хирургического отступа при этом быть связано с дополнительными проблемами.
yanasolovieva23
Oct. 22nd, 2015 11:51 pm (UTC)
Игорь Евгеньевич, здравствуйте! Это был мое сообщение, извините, что анонимное, не подумала как-то... Хочу внести некоторые уточнения и в связи с этим появились вопросы. Перепроверили первую и вторую гистологию, в первом случае был меланоцитарный невус видимо все-таки, хотя в заключении написано, что материал плохого качества и фрагментирован, поэтому не факт... Второй раз уже беспигментная меланома. И после третьего, широкого иссечения, нашли клетки меланомы.
Вы в комментариях писали, что иногда бывает развитие беспигментной меланомы на фоне меланоцитарного невуса, вследствие утраты опухолью дифференцировки и способности синтезировать меланин. Как это стало возможным в нашем случае? Невус был удален не полностью и поэтому возник рецидив в виде беспигментной меланомы?
Нам не установили даже стадию, мтс в регионарных лимфоузлах нет, но толщина рецидива вероятно больше 4мм. Это 2 б? Назначили иммунотерапию и сказали, что большой риск прогрессирования.
Насчет действий врача считаю, что онколог по определению должен быть онконастороженным, если можно так выразиться. Резануть по меланоме и потом сказать, пряча глаза, что будем надеяться, что опухоль доброкачественная... даже не знаю как это оценить... Хотя бы сказал, что надо все перепроверить, сделать узи рубца или еще что-то... и во всяком случае, если возникли сомнения, иссечь не при местном наркозе и с положенным отступом. К сожалению, для него это быстрые деньги, которые он берет мимо кассы...
Благодарна Вам за развернутый комментарий моего послания. Я многое оцениваю так же, а на многое посмотрела под другим углом. Спасибо!
dr_jamais
Oct. 23rd, 2015 08:59 am (UTC)
" Перепроверили первую и вторую гистологию, в первом случае был меланоцитарный невус видимо все-таки, хотя в заключении написано, что материал плохого качества и фрагментирован, поэтому не факт... Второй раз уже беспигментная меланома. И после третьего, широкого иссечения, нашли клетки меланомы.
Вы в комментариях писали, что иногда бывает развитие беспигментной меланомы на фоне меланоцитарного невуса, вследствие утраты опухолью дифференцировки и способности синтезировать меланин. Как это стало возможным в нашем случае? Невус был удален не полностью и поэтому возник рецидив в виде беспигментной меланомы? "


- Сложно сейчас однозначно судить. Я думаю, что все-таки изначально была меланома, но морфологи ее не диагностировали - возможно, из-за упомянутого низкого качества препарата. То, что материал некачественный, говорит, скорее всего, о плохой работе лаборанта, который проводил его нарезку и фиксацию.
Малигнизацию неудаленной части невуса тоже исключить нельзя, хоть это и менее вероятно.

"Нам не установили даже стадию, мтс в регионарных лимфоузлах нет, но толщина рецидива вероятно больше 4мм. Это 2 б?"

- Стадию по рецидиву не устанавливают, только по первичной опухоли. Если невозможно измерить толщину первичной меланомы, то и стадию T установить нельзя.

(no subject) - yanasolovieva23 - Oct. 23rd, 2015 09:09 am (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Oct. 23rd, 2015 09:34 am (UTC) - Expand
(no subject) - yanasolovieva23 - Oct. 23rd, 2015 01:56 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Oct. 26th, 2015 06:44 am (UTC) - Expand
bousya
Nov. 14th, 2015 12:56 pm (UTC)
Игорь Евгеньевич, здравствуйте. Случайно сегодня наткнулась на Ваш журнал и целый день читаю. Если не сложно, ответьте пожалуйста на вопрос - есть ли какой-то установленный или рекомендованный порядок наблюдения пациентов с диагностированной и удаленной меланомой в следующем случае: поверхностно распространяющаяся меланома, уровень инвазии по Кларку II, толщина опухли 0,8 мм. Операция проведена. А дальше что? Регулярное наблюдение, исследования?
Операцию мне делали в Германии, сейчас регулярно наблюдаюсь там же, но хотелось бы понять как это происходит в России. Может быть не имеет смысла ездить туда. Изначально в Германию поехали потому, что не нашли здесь врача, который бы вызвал доверие, времени было мало, душевное состояние после поставленного диагноза сами понимаете...
Заранее спасибо
dr_jamais
Nov. 19th, 2015 09:43 am (UTC)
У нас с Германией разные стандарты. Европейским обществом медицинской онкологии предусмотрены простые осмотры кожи при этой стадии, 1 разв полгода-год. Ну и плюс то, что на усмотрение врача. У нас к этому УЗИ, периодичность раз в три месяца.
(no subject) - bousya - Nov. 19th, 2015 06:29 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Nov. 22nd, 2015 08:55 pm (UTC) - Expand
( 60 comments — Leave a comment )

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel