Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

Еще о гистологии...

Вот такой печальный комментарий из Санкт-Петербурга пришел сегодня к одному из постов. Обычно анонимные комментарии я не раскрываю, да и читаю их редко, но тут захотелось кое-что написать на эту тему.

neradical


На самом деле, описанная ситуация - ночной кошмар любого онколога. Никто не работает для того, чтобы вредить своим пациентам, и когда происхожит такое событие, в результате ли чьей-то ошибки, халатности, или по каким-то иным причинам, это всегда для врача очень печально. О пациенте даже не говорю, потому что понятно, что описанная ситуация - наверно, худшее, что можно себе представить. Не очень хорошо, что доктор уклонился в какой-то момент от общения с пациентами, но дистанционно сложно себе представить причину и мотивы: вероятно, что-то осталось в письме за кадром.

Есть ли в произошедшей ситуации вина врача?
Давайте разберем то, что нам известно из письма. Известно немногое, но это немногое все-таки достаточно информативно, чтобы какие-то выводы делать.

Итак. Пациентка обратилась к врачу в связи с наличием растущего образования на коже. Врач выполнил удаление, отправил материал на гистологическое исследование. Опухоль оказалась злокачественная, о чем врач не узнал из гистологического исследования. Оно однозначно выполнялось - судя по тексту выше, а также по тому факту, что пациентке потом выдали гистологические препараты. И именно на этапе гистологического исследования и произошла ошибка - заключение было, видимо, о доброкачественном образовании. Удаление было выполнено нерадикально, что привело к рецидиву опухоли (так всегда бывает при нерадикальных удалениях). Повторное исечение тоже было выполнено нерадикально.

Чтобы понимать, что произошло, нужно вернуться к тому, о чем я много уже писал. К алгоритму действий при меланоме кожи. В современном мире этот алгоритм вкратце таков:

1. На первом этапе врачом производится осмотр, плюс-минус дерматоскопия. На этом этапе врач предполагает меланому кожи, либо устанавливает какой-то другой клинический диагноз, либо сомневается. Последнее бывает, ибо встречаются атипичные случаи. Сомнение должно трактоваться в пользу подозрения на злокачественное новообразование (об этом не всегда в такой форме говорится пациенту, но всегда объясняется необходимость второго этапа).

2. На втором этапе производится взятие материала для гистологического исследования. Именно гистологический диагноз является основным. Для меланомы, меланоцитарных невусов, иных образований, которые теоретически могут оказаться меланомой, стандартом является хирургическое иссечение с небольшим отступом в пределах здоровых тканей. Подробнее о разных видах биопсий я писал тут: http://dr-jamais.livejournal.com/199409.html.

В случае с меланомой так делается во всем мире: выполняется небольшая операция, материал отправляется на исследование, а потом врач получает заключение, в котором указывается, что именно было удалено, и если речь о злокачественной опухоли, то даются данные о крае резекции - в пределах здоровых ли тканей иссечена опухоль. В том случае, если опухоль злокачественная, а отступ был недостаточный для этой опухоли (величина отступа регламентируется клиническими рекомендациями), врач выполняет повторное иссечение с более широким отступом. Тем более выполняет, если согласно данным гистологии, опухоль была удалена нерадикально, то есть, если часть опухоли осталась.
Последнее тоже бывает, особенно при беспигментных опухолях - край опухоли может четко не определяться визуально, и роль гистологического исследования, в числе прочего, это контроль за радикальностью удаления.

Вот на этом, втором, этапе в данном случае, судя по всему, и произошел сбой. Хирург выполнил иссечение сомнительного образования, отправил материал на гистологическое исследование, но ответ ему пришел о доброкачественном образовании. Клиницист в определенной степени есть заложник патолога. Он выполняет адекватную стандартную процедуру, но ошибочное гистологическое заключение обуславливает то, что не выполняются дальнейшие необходимые действия: реэксцизия на основании гистологических данных о нерадикальном удалении, да и другие меры, принятые при меланоме кожи.

Часто ли бывают ошибки в гистологических заключених? Оценить частоту сложно, поскольку нет соответствующей статитистики. По моему опыту, бывают нередко. Вероятность ошибки тем выше, чем меньше патолог, выполняющий исследование, работал с меланомой кожи. Поэтому, в целом, ошибок больше в небольших клиниках, и, наоборот, меньше в крупных центрах, где меланома идет потоком.
Помимо просто ошибок, бывают еще сложные случаи, когда сами патологи сомневаются. Пример такого случая я описывал тут: http://dr-jamais.livejournal.com/240658.html.

Что в описанном случае происходит дальше? Происходит логичный рецидив злокачественной опухоли. Поскольку опухоль не была удалена радикально (врач об этом не знал), оставшая часть опухоли продолжает расти. Пацентка снова обращается к хирургу. Что делает хирург? Он по-прежнему считает, что удалил доброкачественное образование - таково было гистологическое заключение. Он трактует уплотнение в области рубца как некий доброкачественный процесс (воспаление?), но, видимо, некоторые сомнения у него появляются - он снова берет материал на гистологическое исследование. И во второй раз получает рецидив меланомы, плюс пересматривается потом первое заключение, согласно которому первичная опухоль тоже была беспигментной меланомой.
Нерадикальность иссечения второго рецидива в данном случае тоже обусловлена, по сути, первым заключением, плюс редкой, беспигментной, формой опухоли - вероятно, хирург не мог во время вмешательства четко визуализировать границы образования.

То есть в описанном случае, по сути, вины хирурга меньше всего. Понятно, что пациентку это не утешит, и понятна ее реакция - дело-то она имела именно с хирургом, а не с тем, кто устанавливал конечный диагноз в первый раз. Вероятно, дело таки кончится судом, экспертизами, и всем подобным.

Что делать пациенту, чтобы подобного не происходило?
Первое. Всегда забирать гистологическое заключение на руки. По гистологическому описанию - по тому, как оно написано, и кто выполнял исследование, часто уже можно судить о его качестве. Не говоря уже о том, что только так вы можете убедиться, что оно вообще выполнялось. Не нужно удовлетворяться разговором с врачом по телефону и словами "все нормально", заключение надо забрать.
Второе. В сомнительных случаях делать пересмотр препаратов в крупном онкологическом центре. Из клиники, где вополнялась операция, препараты (стекла и блоки) можно забрать, и отвезти их в крупный центр. Лучше, конечно, сразу делать гистологическое исследование в крупном центре, но это не всегда возможно, приходится делать пересмотры. Иногда и пересмотр может давать неоднозначный ответ. В этом случае могут понадобиться еще пересмотры,  и еще -  бывают разные случаи, иногда сложные для морфологической диагностики.
Вот, пожалуй, и все, как я могу это прокомментировать.

Tags: меланома, родинки, удаление родинок
Subscribe
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 60 comments