Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

Для коллег преимущественно...

Так складывается, что на интернет, соцсети, и прочую роскошь времени у меня остается все меньше и меньше. Оттого некогда писать посты. В дополнение к моим обычным четырем работам, позапрошлую неделю я готовил свои лекции для сертификационного цикла по онкодерматологии, а в прошлую неделю мы с коллегами этот курс проводили.

Курс удался. Собственно, курсов по онкодерматологии в Москве найти можно много, проводят их обычно известные врачи-дерматологи, наш же отличался тем, что этот курс проводим мы, онкологи. И задачей нашей было донести именно онкологический взгляд на проблемы в этой области, поскольку наши слушатели - дерматовенерологи и дерматологи-косметологи. И у нас получилось.

По крайней мере, по отзывам слушателей:

 photo learn_zpsbqsy6hli.jpg

Но рассказать я, собственно, хочу не о нас любимых. А об одной дискуссии, которая возникла после одной из лекций. Вопрос, заданный одним из слушателей, был о том, что писать в направлении к онкологу, если возникает необходимость в такой консультации.


Предположим, дерматолог подозревает меланому, не уверен в этом, и хочет, чтобы его пациента посмотрел онколог. Что ему написать, и что сказать пациенту?
Я в ответе на этот вопрос высказал мнение, что надо указывать наиболее серьезный из предполагаемых диагнозов - меланому, дерматологи отвечали, что нередка ситуация, когда уверенности в диагнозе нет, а установить такой диагноз ошибочно - это репутационные потери. Что пациент будет напрасно напуган, и потом добрыми словами дерматолога не вспомнит, да и что нередки случаи, когда онколог, видя неверный направительный диагноз высказывается в духе "ну какая ж это меланома, какой дурак вам это написал?".

В связи с этим, мне, конечно, хочется заметить, что само по себе последнее высказывание онколога не украсит. И высказаться в таком тоне - это неуважение прежде всего к своей собственной специальности, и к себе самому. Задача онколога - не оценивать работу предыдущего коллеги, а оценивать ту клиническую ситуацию, с которой пришлось столкнуться, делать свою работу, а не двать оценки чужой, как бы это приятно бы не тешило самолюбие. А что касается чьих-то ошибок, то гораздо лучше ошибка, которая привела пациента к онкологу, чем ошибка, которая избавила его от нужного к нему визита. Я пытался высказать это мнение на курсе слушателям, но на от момент не было какого-то иллюстративного аргумента, чтобы продемонстировать наглядно, почему я так считаю.

Но вот буквально на следующем приеме в частной клинике, через два дня после дискуссии, мироздание мне такой иллюстративный материал предоставило.

Молодая пациентка не далее как в августе прошлого года обратилась к врачу-дерматологу по поводу беспокоящего ее пигментного образования. Образование на тот момент выглядело так:
 photo mk1_zps02zzqwid.jpg
Фотография случайная: пациентка не фотографировала родинку, а фотографировалась сама, просто родинка случайно попала в кадр, и для поста я ее оттуда вырезал - оттого фото нечеткое.

Дерматолог выполнил осмотр, дерматоскопию, заподозрил неладное и рекомендовал пациентке обратиться к онкологу и выполнить иссечение образования для гистологического исследования. Абсолютно верные рекомендации, в письменном виде, чтобы пациентка не забыла и не перепутала.

Но вот напугал он ее недостаточно. Быть может, сыграли возможные репутационные потери, быть может, сомнения в диагнозе, быть может, и то, и другое. И, наверно, еще то, что диагностировать меланому - это все-таки прерогатива онколога, а не ответственность дерматолога. Дерматолог лишь направляет для дальнейшей диагностики.
Тем не менее, дерматолог четко сделал свою работу и направил пациентку к онкологу, но никаких "страшных" диагнозов пациентке не озвучил. Либо, быть может, озвучил, но без акцента на опасности диагноза - по крайней мере, сама пациентка не может вспомнить, чтобы говорилось что-то о меланоме. Не испугалась тогда.

Что дальше? А дальше пациентка к онкологу просто не пошла. Ей а) не хотелось шрама на открытом участке кожи, б) не хотелось "трогать родинку, а то вдруг..."

Шрама она не хотела и когда пришла ко мне в прошлый четверг. На мои слова, что требуется иссечение с некоторым отступом, просила отступ уменьшить, чтобы был поменьше рубец. А на момент обращения ко мне образование выглядело уже вот так:

 photo mk2_zpskaamud3j.jpg

В течение неполных семи, прошедших со дня визита к дерматологу, месяцев, образование значительно увеличилось в размерах, стало узловым, начало кровоточить. Что, конечно, и напугало пациентку.
Гистологическое заключение по удаленному уже образованию:

 photo mk3_zpsugw19g6j.jpg

Четыре миллиметра по Бреслоу. Это значит, что впереди у нас долгий путь. Который, будем надеяться, закончится хорошо. И которого можно было бы избежать, если бы пациентка выполнила рекомендации дерматолога. Которые она не выполнила, потому что не была напугана. Пугать пациентов не входит в обязанности врача, но реальность такова, что именно страх может быть тем мотивом, который вынудит пациента спасти себе жизнь или здоровье.

И я призываю еще раз коллег-дерматологов не стесняться писать в направлении пугающий диагноз, и не бояться пугать пациентов, а коллег-онкологов никогда не подвергать критике такой диагноз. Ибо пациент никогда (никогда!) с меланомой кожи не попадает к онкологу сразу, он всегда сначала попадает к какому-то другому специалисту, и только потом от него к нам. И если мы будем критиковать неверные диагнозы, и специалистов, их предположивших, то это только будет удлинять путь пациента к онкологу от дерматолога, терапевта, хирурга, врача иной специальности.
Tags: рабоче-крестьянское
Subscribe

promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 13 comments