?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Примерно раз в неделю ко мне обращаются, на очном ли приеме, в письмах или посредством онкосети с одним и тем же вопросом. Что-то удалили лазером без гистологии, правильно ли это, что теперь делать, и все такое. Откровенно говоря, уже не знаю, как на это отвечать. Слова почти закончились ввиду моего ограниченнного словарного запаса.

Очередное письмо решил разобрать здесь, поскольку так больше людей прочитают, и, быть может, что-то сдвинется с мертвой точки когда-нибудь: быть может, прежде чем что-то себе удалять, люди начнут искать и изучать информацию, а не после уже удаления. Большинство же, когда даже пылесос в квартиру покупают, сначала перелопатят кучу сайтов, отзывов, информации о технических характеристиках, и только потом делают покупку в интернет-магазине. Почему со своим здоровьем нужно поступать иначе?

Впрочем, вопрос риторический, перейдем к письму.

Clipboard04

Попробуем ответить на вопросы.

Итак, пункция. Опасна ли она?
В целом, сама по себе не опасна. Развитие метастатического процесса при меланоме не механический, а сложный биологический процесс, простое повреждение опухоли не приводит к "разносу клеток". Клиническими рекомендациями и  NCCN, и других национальных и международных медицинских организаций допускается выполнение инцизионных вмешательств в структуру опухоли с целью получения материала для последующего исследования. Правда, гистологического, а не цитологического. И не всегда, а в отдельных клинических ситуациях.

В мире на сегодняшний день выполнены десятки тысяч панч-биопсий (метод забора материала маленьким цилиндрическим панч-скальпелем, когда из опухоли кожи изымают для гистологического исследования небольшой столбик ткани), и ни у кого никакие клетки пока по организму не разнеслись.

Вот рекомендации NCCN на эту тему:

Clipboard05

То есть, сама методика забора материала панч-скальпелем из опухоли не опасна. И иглой тоже.
Что же тогда не так? Почему пункционные тонкоигольные биопсии в данных рекомендациях не рассматриваются вообще, а панч-биопсии имеют ограниченное применение?

Я попробую продемонстрировать это "почему" на одном примере.
Лет сколько-то назад ко мне обратилась молодая девочка с вот таким образованием на ноге:

Clipboard01

Клинически (внешне) это образование не имеет однозначных клинических признаков меланомы кожи.
Дерматоскопически, в целом, тоже:

Clipboard02

При дерматоскопии определяется сосудистая атипия. Не явно специфичная для меланомы, но всегда вызывающая сомнение в доброкачественном характере образования, и наводящая так, да, на мысль о беспигментной меланоме.
Тогда это явилось основанием для хирургического удаления образования с целью его полноценного гистологического исследования.
И вот что мы получили:

Clipboard03

То есть. В данном случае мы имеем дело с малигнизирующимся (перерождающимся в злокачественную опухоль) диспластическим невусом. В одной из клеток невуса возникли дополнительные мутации, и это привело к тому, что в структуре доброкачественного ранее невуса появилась злокачественная клетка. Начавшая активно делиться и сформировавшая к моменту удаления небольшую совсем по размеру злокачественную опухоль в структуре доброкачественной в целом родинки. Мы всё это дело целиком и полностью вовремя удалили, и у девушки хороший прогноз при толщине опухоли 0,5 мм по Бреслоу и Кларк 2.

Что было бы, пойди мы по тому пути, который описан в письме?
Мы бы не получили материал злокачественной опухоли при пункции. Мы бы могли сделать одну, две, десять, сто тонкоигольных биопсий, и так и не попасть в нужный участок. В клеточном материале, полученном при пункции, так же бы были  "на фоне элементов периферической крови обнаружены единичные невусные клетки". Доброкачественные, поскольку в целом в структуре образования гораздо больше доброкачественных клеток.
Дальше бы мы выжгли бы лазером образование, и что?

А вот дальше - как повезет. Если бы все клетки образования при таком вмешательстве были уничтожены, то девушка жила бы себе дальше спокойно, совершенно не в курсе, что когда-то у нее была удалена меланома. При такой толщине опухоли (!) вероятность того, что со временем у нее развились бы метастазы, очень мала, хотя и не исключена полностью. Скорее всего, она бы забыла обо всей этой истории через некоторое время, только и всего.
А вот если бы не все клетки злокачественной опухоли были бы при таком вмешательстве уничтожены, то вот тут могли бы быть проблемы: опухоль продолжала бы развиваться под сформировавшимся сверху рубцом, реализуя свой метастатический потенциал. При этом снаружи, на коже, внешние признаки опухоли появились бы, возможно, позже, чем опухоль значительно бы инвазировала подлежащие ткани и метастазировала.
Почему я пишу "возможно"? Ну, потому, что это нередкая, увы, ситуация, в России, и в практике бывает и так, и так: иногда сначала реализуются метастазы, а потом становится что-то видно и в месте нерадикального удаления первичной опухоли, а иногда сначала формируется рецидив в рубце, а потом уже метастазы.

Именно поэтому стандартом является не цитологическое, а гистологическое исследование, и методом забора матерала - эксцизионная биопсия - тотальное удаление подозрительного образования в пределах здоровых тканей. Образование при этом полностью удаляется, полностью подвергается гистологическом исследования, и вероятность ошибки, если не исключена полностью, то хотя бы сведена к минимуму.

Вернемся к следующим вопросам, суть которых - что делать, если такая ситуация с вами все-таки приключилась.
Стоит ли паниковать?
Ну, для начала скажу, что паниковать не стоит. На самом деле, очевидную меланому онкологи "пропускают" очень редко. Раннюю, атипичную - чаще. В целом, может сложиться впечатление, что диагностические ошибки часты, если много читать историй в интернете - просто потому, что в интернет в большей степени и попадают истории об ошибках. Имеет место концентрация кошмаров. Когда всё нормально, никто написанием во все форумы и сообщества не заморачивается.

В подаваляющем большинстве случаев удаляют таким образом доброкачественные невусы, и локальный рецидив, если и бывает, является продолженным ростом нерадикально удаленного доброкачественного же образования кожи.

Стоит ли делать повторную реэксцизию? А вот тут я затрудняюсь дать однозначный ответ. Иногда ответ, что стоит, вызревает по мере разговора с пациентом, общей картины его кожи и родинок. А иногда также очевидно формируется ответ, что не стоит. Особенно, когда пациент сфотографировал образование, пока его не удалили, и на фото очевидная папиллома или себорейный кератоз. Бывают разные ситуации, и иногда стоит, иногда нет. Гистологическое исследование материала, полученного при реэксцизии, обычно ничего не показывает, в большинстве случаев.

В сомнительных случаях реэксцизия, тем не менее, целесообразна, даже при "пустом" гистологическом исследовании. Просто потому, что так безопасней.

Можно ли выяснить, что было удалено лазером, при отсуствии полноценного гистологического исследования? Ответ: нельзя. Можно предполагать, но нельзя подвердить. Чтобы понять, почему, вернитесь к описанному мной случаю с девушкой 91-го года рождения.

Вывод из поста прежний: меланоцитарные образований кожи ("пигментные родинки"), если уж принято решение об их удалении, должны удаляться радикально по общепринятым стандартам. Дабы избежать как последствий онкологического характера, так и психиологических травм, связанных с паникой после удаления.

Ну а для тех, кто захочет мне рассказать в комментах про низкую вероятность ошибки при большом опыте онколога, я хочу заметить следующее. У меня у самого достаточно большой опыт в диагностике пигментных образований кожи. И недавно мы разговаривали с коллегой, тоже с большим опытом. Обсуждали, сколько бы мы пропустили меланом, если бы не имели привычки удалять всё атипичное, явно подозрений не вызывающее, но минимально сомнительное. Пришли к выводу, что каждый по штуки  три-пять пропустил бы. Ибо бывают совсем странные случаи, совсем на меланомы не похожие ни при обычном осмотре, ни при дерматоскопии. И только поиски минимальных отклонений от нормы, чего-то, что не вписывалось в общую картину клинического диагноза, позволяли нам в свое время не ошибиться в конечном итоге, и вовремя удалить то, что оказывалось все-таки меланомой. Так что про опыт не нужно, пожалуйста. Опыт - хороший плюс к адекватному и продуманному алгоритму диагностики, но последний не заменяет, и не является основанием к отклонению от оного.

UPD: еще рекомендую ознакомиться по данному вопросу с клиническим руководством Минздрава России , в написании которого принимала участие наша ассоциация , касательно данного поста можно почитать раздел диагностики, пункт 2.5.
.
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 41 comments — Leave a comment )
Jazz
Apr. 24th, 2017 07:31 am (UTC)
Удаление невуса после цитологии без гистологии. Наско
Здравствуйте!
Понимаю, как глупо я поступила. Но врачи сказали, что можно и без гистологии. И я доверилась врачам - они все же специалисты.
Насколько я понимаю, если более широкое и глубокое иссечение покажет "пустую" гистологию, без патологий, то я могу не переживать? И даже если что-то там злокачественное было удалено, то удалено оно полностью?
Понимаю, что уже никогда не узнаю, было там что-то или нет. Но теперь меня беспокоит, все ли удалили.
dr_jamais
Apr. 24th, 2017 07:36 am (UTC)
Re: Удаление невуса после цитологии без гистологии. Нас
Скажем так. На мой взгляд, в Вашем случае лучше сделать реэксцизию, чем не сделать.
aestas_nataliia
Apr. 24th, 2017 09:54 am (UTC)
Игорь Евгеньевич, а вы еще в онкосети закрепите пост с ссылками на самые частые вопросы. Не поможет, но все-таки.
dr_jamais
Apr. 24th, 2017 09:55 am (UTC)
Там почти все вопросы часто задаваемые, так можно ссылку на всю сеть вешать...
(no subject) - aestas_nataliia - Apr. 24th, 2017 12:33 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Apr. 25th, 2017 05:08 am (UTC) - Expand
(no subject) - aestas_nataliia - Apr. 25th, 2017 06:55 am (UTC) - Expand
(no subject) - lastvisitor - May. 20th, 2017 10:23 pm (UTC) - Expand
(no subject) - aestas_nataliia - May. 21st, 2017 05:23 pm (UTC) - Expand
tsskupik
Apr. 24th, 2017 10:31 am (UTC)
Спасибо, очень информативно. А, получается, меланоцитарные образования кожи лучше вообще не удалять, если нет беспокойств какого-либо рода?
dr_jamais
Apr. 25th, 2017 05:10 am (UTC)
Мне кажется, вопрос здесь не совсем правильно поставлен...
Если нет показаний - зачем их удалять?
Если есть желание удалять, по косметическим причинам например, то почему бы не удалять, только удаление должно быть безопасным, выполненным по тем стандартам, которые для меланоцитарных образований предусмотрены.
aliskazer
Apr. 24th, 2017 10:37 am (UTC)
спасибо за пост)
ох, последнее время у нас много зло-некачественного ...но мы верим : лучшее конечно впереди!:)
prohogy
Apr. 24th, 2017 07:07 pm (UTC)
Извините, может не по теме и вообще неграмотно.
При удалении папилом (прижиганием) надо делать гистологию?
dr_jamais
Apr. 25th, 2017 05:11 am (UTC)
При очевидных папилломах можно не делать.
(no subject) - prohogy - Apr. 25th, 2017 06:26 am (UTC) - Expand
tainstostrov
Apr. 24th, 2017 09:58 pm (UTC)
Спасибо за пост!
А не могли бы вы написать при случае, как выбирать врача, которому можно доверить свои родинки. Т.е. то, что отказ от гистологического исследования - тревожный звоночек, уже понятно. Но. может быть, есть еще какие-то нюансы? Что должно насторожить при обращении к врачу?
dr_jamais
Apr. 25th, 2017 05:12 am (UTC)
Боюсь, что у меня нет готового ответа на этот вопрос,и нет какой-то универсальной методики...
(no subject) - tainstostrov - Apr. 25th, 2017 01:33 pm (UTC) - Expand
shouldnotseeme
Apr. 26th, 2017 06:28 am (UTC)
Re: Если нет показаний - зачем их удалять?
док, я всё-таки не понимаю, почему нельзя превентивно удалить ВСЕ родинки.
dr_jamais
Apr. 26th, 2017 07:46 am (UTC)
Во-первых, потому что их обычно довольно много у человека. Десятки, иногда сотни, как раз у тех, у кого есть проблемы, родинок обычно много. Во-вторых, потому что "родинка" никакого отношения к "врожденному" не имеет, в большинстве случаев "родинки" - доброкачественные опухоли, которые формируются в течение жизни. Вы их будете удалять, будут появляться новые, и так до бесконечности. В-третьих, профилактическое удаление родинок не связано со снижением риска меланомы. Множественные родинки - марке такого риска, но более, чем в половине случаев меланома формируется не в родинке, а на чистой коже. То есть, удаление всех родинок будет просто постоянным и бесполезным занятием.
ninq
Apr. 26th, 2017 11:39 am (UTC)
Есть ли предпочтение по временам года для удаления родинок? Например, весной и летом при повышенной солнечной активности этого лучше не делать, а перенести операцию на осень, если нет острой необходимости?
Jazz
Apr. 26th, 2017 01:13 pm (UTC)
Простите, что опять лезу.

столкнулась с такой ситуацией, что меня и в Блохина, и в Герцена так сказать... отправили гулять. Приходила, объясняла ситуацию, готова была платить за повторное иссечение. А везде смотрели на бумаги и говорили "не видим показаний, цитология же есть". А на мои попытки объяснения, что цитология была после пункции, а не после удаления невуса, только рукой махнули. А то, что два невуса (по дерматоскопии один паппилярный, другой вообще неизвестно какой, но вроде тоже паппилярный) даже без цитологии и вовсе будто не слышали.
Что мне делать?
Пока что только один врач в Герцена сказал "приходите в конце мая, посмотрим дерматоскопом. Будет пигмент - удалю, не будет - ничего не делать не стану". Остальные категорически отказались.
А я боюсь. Вдруг там была меланома, а удаление-то нерадикальное. И прямо вижу, что время идет, а вместе с этим временем - рецидив, метастазы... Как скоро при рецидиве нерадикального удаления меланом идут метастазы? Нигде не смогла найти информации.

Записалась в поликлинику 12, где вы принимаете. Но к вам не удалось. Записалась на консультацию к Назаровой (на всякий случай хочу все тело осмотреть). Она хороший специалист? Отзывов о ней не смогла найти.
И к Барышникову записалась на повторное иссечение на 2 мая. Но теперь я боюсь, что и он откажется оперировать. Я могу сослаться на вашу рекомендацию?
И если корочки после лазерного удаления только-только отпали, можно уже делать повторную операцию? Рубец ведь будет свежий, там уровень пролиферации, наверное, огого. Это не помешает постановке диагноза?
aestas_nataliia
Apr. 26th, 2017 04:56 pm (UTC)
Прошу прощения, что вмешиваюсь. Ваши, Юлия, невусы вас не беспокоили. Так что, скорее всего, у вас все хорошо. Доктор сказал - надо иссечь повторно, значит, надо. А вот почему вы паникуете - попытайтесь разобраться и успокоиться. Они на самом деле вас все-таки беспокоили? Что-то дома не так, в личной жизни, в работе, что что-то хочется изменить в себе, а все пошло не по плану?

Игорь Евгеньевич, еще раз извиняюсь.
(no subject) - Jazz - Apr. 26th, 2017 05:37 pm (UTC) - Expand
(no subject) - aestas_nataliia - Apr. 26th, 2017 08:02 pm (UTC) - Expand
(no subject) - Jazz - Apr. 26th, 2017 08:10 pm (UTC) - Expand
morkovskaya_n
Apr. 27th, 2017 07:38 am (UTC)
melanomaday
Игорь Евгеньевич, добрый день, подскажите, будуте ли Вы участвовать в этом году в Дне Меланомы? я смотрю список, Каширки там нет, может Вы будете в какой то другой клинике? заранее спасибо за ответ

Edited at 2017-04-27 07:39 am (UTC)
dr_jamais
Apr. 27th, 2017 08:01 am (UTC)
Re: melanomaday
Непосредственно в Дне меланомы - нет. У нас будет своя акция. Пост о ней появится здесь завтра в 09:00.
Re: melanomaday - morkovskaya_n - Apr. 27th, 2017 08:18 am (UTC) - Expand
oren_56
May. 29th, 2017 12:05 pm (UTC)
если будет время...
День добрый. Даже не удобно писать (представляю сколько вот таких людей пишет вам). Но все же... У меня была папиллома в районе лопатки. Долгое время. Я поменял спортивную сумку и ремень начал ее натирать (самому смешно) она начала раздражаться и в итоге вообще отпала (за несколько дней, заметил уже в конце). Теперь на этом месте нет следа/шрама, но чувствуется шишка небольшая. Это так и должно быть? К врачу, тем более онкологу, даже идти не удобно по такой глупости (мне тут то неудобно даже спрашивать об этом)...
А еще одна меланома вообще превратилась как бы в родинку (потемнела давно уже).

Edited at 2017-05-29 12:06 pm (UTC)
Екатерина Черноморцева
Jun. 26th, 2017 07:02 pm (UTC)
Мой врач предлагает мне удалить родинку, которая меня беспокоит, при помощи лазера, но говорит, что мы сможем отправить удалённый материал на анализ, скажите так можно? Или идея в том, что бы принципиально не удалять родинки лазером?
dr_jamais
Jul. 3rd, 2017 08:03 am (UTC)
Можно. Но качество гистологического исследования при лазерных удалениях обычно низкого качества - отправляется на исследование только часть родинки, и не всегда нужная.
Jazz
Jul. 3rd, 2017 10:58 am (UTC)
И снова я.
По вашему совету сделала повторное иссечение у Барышникова и его коллеги. Правда, только двух - то место, где была родинка у глаза, врачи решили не трогать. Сказали, что изменит форму глаза, да и само глазное яблоко близко очень. Так что посмотрели фото, прочитали описание предыдущего онколога, сравнили с той, что на носу (они идентичны). Думают, что папиллярный невус был.
На спине элементов невуса не обнаружили - т.е. там удалено все.
На лице удалена была не вся родинка, оставшиеся клетки показали дерматофиброму.
Швы зажили ужасными келоидными рубцами, но лучше так, чем на стену лезть от нервов.
Так что большое Вам спасибо за советы и пояснения. Уже договорилась насчет удаления и гистологии остальных родинок в "Клинике 12", пойду к Барышникову опять)
dr_jamais
Jul. 4th, 2017 07:41 am (UTC)
Хорошо, что все чисто. Удалять "остальные родинки", если нет показаний к их удалению, не нужно. Особенно, с учетом того, что у Вас есть склонность к формированию келлоидных рубцов, как Вы пишете.
(Anonymous)
Nov. 1st, 2017 08:05 am (UTC)
Игорь Евгеньевич, добрый день. Можно ли к вам попасть на консультацию после радикального удаления меланомы и когда будет готова гистология?
dr_jamais
Nov. 1st, 2017 08:20 am (UTC)
Не вполне понял вопрос. На консультацию попасть можно, например, здесь: www.med-12.ru
Когда будет готова гистология - ну, смотря где выполняется гистологическое исследование, я же не знаю, где у Вас его делают.
( 41 comments — Leave a comment )

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel