Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

И опять о лазерном удалении родинок.

Примерно раз в неделю ко мне обращаются, на очном ли приеме, в письмах или посредством онкосети с одним и тем же вопросом. Что-то удалили лазером без гистологии, правильно ли это, что теперь делать, и все такое. Откровенно говоря, уже не знаю, как на это отвечать. Слова почти закончились ввиду моего ограниченнного словарного запаса.

Очередное письмо решил разобрать здесь, поскольку так больше людей прочитают, и, быть может, что-то сдвинется с мертвой точки когда-нибудь: быть может, прежде чем что-то себе удалять, люди начнут искать и изучать информацию, а не после уже удаления. Большинство же, когда даже пылесос в квартиру покупают, сначала перелопатят кучу сайтов, отзывов, информации о технических характеристиках, и только потом делают покупку в интернет-магазине. Почему со своим здоровьем нужно поступать иначе?

Впрочем, вопрос риторический, перейдем к письму.

Clipboard04

Попробуем ответить на вопросы.

Итак, пункция. Опасна ли она?
В целом, сама по себе не опасна. Развитие метастатического процесса при меланоме не механический, а сложный биологический процесс, простое повреждение опухоли не приводит к "разносу клеток". Клиническими рекомендациями и  NCCN, и других национальных и международных медицинских организаций допускается выполнение инцизионных вмешательств в структуру опухоли с целью получения материала для последующего исследования. Правда, гистологического, а не цитологического. И не всегда, а в отдельных клинических ситуациях.

В мире на сегодняшний день выполнены десятки тысяч панч-биопсий (метод забора материала маленьким цилиндрическим панч-скальпелем, когда из опухоли кожи изымают для гистологического исследования небольшой столбик ткани), и ни у кого никакие клетки пока по организму не разнеслись.

Вот рекомендации NCCN на эту тему:

Clipboard05

То есть, сама методика забора материала панч-скальпелем из опухоли не опасна. И иглой тоже.
Что же тогда не так? Почему пункционные тонкоигольные биопсии в данных рекомендациях не рассматриваются вообще, а панч-биопсии имеют ограниченное применение?

Я попробую продемонстрировать это "почему" на одном примере.
Лет сколько-то назад ко мне обратилась молодая девочка с вот таким образованием на ноге:

Clipboard01

Клинически (внешне) это образование не имеет однозначных клинических признаков меланомы кожи.
Дерматоскопически, в целом, тоже:

Clipboard02

При дерматоскопии определяется сосудистая атипия. Не явно специфичная для меланомы, но всегда вызывающая сомнение в доброкачественном характере образования, и наводящая так, да, на мысль о беспигментной меланоме.
Тогда это явилось основанием для хирургического удаления образования с целью его полноценного гистологического исследования.
И вот что мы получили:

Clipboard03

То есть. В данном случае мы имеем дело с малигнизирующимся (перерождающимся в злокачественную опухоль) диспластическим невусом. В одной из клеток невуса возникли дополнительные мутации, и это привело к тому, что в структуре доброкачественного ранее невуса появилась злокачественная клетка. Начавшая активно делиться и сформировавшая к моменту удаления небольшую совсем по размеру злокачественную опухоль в структуре доброкачественной в целом родинки. Мы всё это дело целиком и полностью вовремя удалили, и у девушки хороший прогноз при толщине опухоли 0,5 мм по Бреслоу и Кларк 2.

Что было бы, пойди мы по тому пути, который описан в письме?
Мы бы не получили материал злокачественной опухоли при пункции. Мы бы могли сделать одну, две, десять, сто тонкоигольных биопсий, и так и не попасть в нужный участок. В клеточном материале, полученном при пункции, так же бы были  "на фоне элементов периферической крови обнаружены единичные невусные клетки". Доброкачественные, поскольку в целом в структуре образования гораздо больше доброкачественных клеток.
Дальше бы мы выжгли бы лазером образование, и что?

А вот дальше - как повезет. Если бы все клетки образования при таком вмешательстве были уничтожены, то девушка жила бы себе дальше спокойно, совершенно не в курсе, что когда-то у нее была удалена меланома. При такой толщине опухоли (!) вероятность того, что со временем у нее развились бы метастазы, очень мала, хотя и не исключена полностью. Скорее всего, она бы забыла обо всей этой истории через некоторое время, только и всего.
А вот если бы не все клетки злокачественной опухоли были бы при таком вмешательстве уничтожены, то вот тут могли бы быть проблемы: опухоль продолжала бы развиваться под сформировавшимся сверху рубцом, реализуя свой метастатический потенциал. При этом снаружи, на коже, внешние признаки опухоли появились бы, возможно, позже, чем опухоль значительно бы инвазировала подлежащие ткани и метастазировала.
Почему я пишу "возможно"? Ну, потому, что это нередкая, увы, ситуация, в России, и в практике бывает и так, и так: иногда сначала реализуются метастазы, а потом становится что-то видно и в месте нерадикального удаления первичной опухоли, а иногда сначала формируется рецидив в рубце, а потом уже метастазы.

Именно поэтому стандартом является не цитологическое, а гистологическое исследование, и методом забора матерала - эксцизионная биопсия - тотальное удаление подозрительного образования в пределах здоровых тканей. Образование при этом полностью удаляется, полностью подвергается гистологическом исследования, и вероятность ошибки, если не исключена полностью, то хотя бы сведена к минимуму.

Вернемся к следующим вопросам, суть которых - что делать, если такая ситуация с вами все-таки приключилась.
Стоит ли паниковать?
Ну, для начала скажу, что паниковать не стоит. На самом деле, очевидную меланому онкологи "пропускают" очень редко. Раннюю, атипичную - чаще. В целом, может сложиться впечатление, что диагностические ошибки часты, если много читать историй в интернете - просто потому, что в интернет в большей степени и попадают истории об ошибках. Имеет место концентрация кошмаров. Когда всё нормально, никто написанием во все форумы и сообщества не заморачивается.

В подаваляющем большинстве случаев удаляют таким образом доброкачественные невусы, и локальный рецидив, если и бывает, является продолженным ростом нерадикально удаленного доброкачественного же образования кожи.

Стоит ли делать повторную реэксцизию? А вот тут я затрудняюсь дать однозначный ответ. Иногда ответ, что стоит, вызревает по мере разговора с пациентом, общей картины его кожи и родинок. А иногда также очевидно формируется ответ, что не стоит. Особенно, когда пациент сфотографировал образование, пока его не удалили, и на фото очевидная папиллома или себорейный кератоз. Бывают разные ситуации, и иногда стоит, иногда нет. Гистологическое исследование материала, полученного при реэксцизии, обычно ничего не показывает, в большинстве случаев.

В сомнительных случаях реэксцизия, тем не менее, целесообразна, даже при "пустом" гистологическом исследовании. Просто потому, что так безопасней.

Можно ли выяснить, что было удалено лазером, при отсуствии полноценного гистологического исследования? Ответ: нельзя. Можно предполагать, но нельзя подвердить. Чтобы понять, почему, вернитесь к описанному мной случаю с девушкой 91-го года рождения.

Вывод из поста прежний: меланоцитарные образований кожи ("пигментные родинки"), если уж принято решение об их удалении, должны удаляться радикально по общепринятым стандартам. Дабы избежать как последствий онкологического характера, так и психиологических травм, связанных с паникой после удаления.

Ну а для тех, кто захочет мне рассказать в комментах про низкую вероятность ошибки при большом опыте онколога, я хочу заметить следующее. У меня у самого достаточно большой опыт в диагностике пигментных образований кожи. И недавно мы разговаривали с коллегой, тоже с большим опытом. Обсуждали, сколько бы мы пропустили меланом, если бы не имели привычки удалять всё атипичное, явно подозрений не вызывающее, но минимально сомнительное. Пришли к выводу, что каждый по штуки  три-пять пропустил бы. Ибо бывают совсем странные случаи, совсем на меланомы не похожие ни при обычном осмотре, ни при дерматоскопии. И только поиски минимальных отклонений от нормы, чего-то, что не вписывалось в общую картину клинического диагноза, позволяли нам в свое время не ошибиться в конечном итоге, и вовремя удалить то, что оказывалось все-таки меланомой. Так что про опыт не нужно, пожалуйста. Опыт - хороший плюс к адекватному и продуманному алгоритму диагностики, но последний не заменяет, и не является основанием к отклонению от оного.

UPD: еще рекомендую ознакомиться по данному вопросу с клиническим руководством Минздрава России , в написании которого принимала участие наша ассоциация , касательно данного поста можно почитать раздел диагностики, пункт 2.5.
.
Tags: биопсия, диспластический невус, меланома, онкофорум, рабоче-крестьянское, родинки, удаление родинок
Subscribe
promo dr_jamais февраль 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 41 comments