?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Свежее мое рабочее.

Давненько я не публиковал всяких случаев с моралью.
Вот свежий, с приема в понедельник.
Пациентка, молодая женщина, с февраля этого года отмечала изменения в существующей длительное время родинке - в феврале ней появился более темный участок, постепенно увеличивающийся в размере. В ноябре она дошла до онколога, где был установлен клинический диагноз "меланома кожи" и рекомендовано иссечение образования с целью гистологического подтверждения диагноза, ну и с целью лечения, конечно.
Пациентка обратилась ко мне для второго мнения, и я с диагнозом согласен, а меланома сама по себе интересная, и является хорошей иллюстрацией для одной идеи, которую я постоянно пропагандирую. Но об этом ниже.
Вот фото самой родинки:

ljmk1117


При дерматоскопии такая картина:

ljmk1117d

Здесь что интересно? Это случай меланомы, возникшей на фоне предсуществующего меланоцитарного невуса, вполне себе доброкачественного изначально. Одна из клеток невуса по каким-то причинам переродилась, была "пропущена" иммунной системой, и дала рост опухоли, которая пока еще небольшая, и занимает еще не всю площадь существовавшего на этом месте изначально невуса.

Со временем, если это образование не удалить, меланома, радиальный размер которой сейчас 3х5 мм, будет расти дальше, заместит сначала весь этот невус, потом будет еще больше, и если ее удалить позже, патоморфолог, вероятнее всего, вообще не увидит невусных клеток в образовании, а только клетки меланомы. Но сейчас пока можно видеть и то, и другое, причем не только при гистологическом исследовании, но и при дерматоскопии. Не очень частый случай, хотя и бывает.

Как это вообще происходит? Дело в том, что сами по себе меланоцитарные невусы ("пигментные родинки") - это доброкачественные опухоли того же самого происхождения, что и меланома. Они сами по себе обычно не опасны, но возникают, в общем и целом, потому же, почему и меланома - вследствие появления в одном-единственном меланоците мутаций, которые приводят к формированию некоего сигнального пути внутри клетки, который стимулирует деление клетки и формирование опухоли.
Например, есть такая мутация гена BRAF, которая часто обнаруживается и в меланомах, и в некоторых доброкачественных невусах. Эта мутация приводит к появлению внутри клетки мутантной, неправильной, тирозинкиназы, которая стимулирует деление клетки. Во всех  наших клетках есть так называемые тирозинкиназные каскады, суть которых заключается в том, что это мессенджеры, передающие сигналы внутри клетки. В каскаде обычно много тирозинкиназ, первая получает инициирующий сигнал от организма (например, стимуляцию рецептора эпидермального фактора роста на поверхности клетки) и передает его следующей тирозинкиназе, та следующей, и так далее, пока сигнал не дойдет до ядра клетки и там не начнутся процессы, формирующие в конечном итоге деление клетки. Нормальная тирозинкиназа активируется только при наличие активирующего сигнала от предшествующей тирозинкиназы, либо иной нормальной стимуляции. Мутантная - активна все время, и все время, снова и снова, передает на нижележащую часть каскада сигнал о том, что клетке надо делиться. Так возникают и многие доброкачественные, и злокачественные опухоли. Собственно, различие между ними - в том, какие еще гены повреждены. Есть ли в клетке еще мутации, которые выключают, к примеру, способность клетки умирать естественной, программируемой организмом, клеточной смертью, есть ли мутации, нарушающие распознавание клетки собственной иммунной системой, и так далее. Опухольассоциированных мутаций много, и появление злокачественной опухоли - это следствие комбинации мутаций в клетки, как активирующих какие-то сигнальные каскады, так и выключающих какие-то важные противоопухолевый функции.

Но вот, в частности, в невусах, где уже есть те или иные активирующие  мутации (не обязательно BRAF) могут при воздействии УФ облучения, или иных факторов среды, а иногда и спонтанно, возникать новые мутации, которые приводят к появлению в доброкачественной опухоли качественно новой клетки - клетки меланомы, которая начинает делиться, замещая собой постепенно доброкачественный невус..

Вот, собственно, это и произошло в данном случае.

А какая мораль, о которой я говорил в начале? Мораль в том, что вот если сейчас взять на гистологическое или цитологическое исследование только часть пигментного образования, то есть вероятность, что патоморфолог не увидит в нем меланомы. Такое может быть при нерадикальном удалении, либо при инцизионной биопсии, либо при взятии соскоба или пункции. Можно взять материал из меланомы, а можно из невуса. Если патоморфолог не увидит клеток меланомы, пациент так и не узнает о своем диагнозе, впрочем, как и его врач. В результате может сложиться ситуация, при которой меланома может быть не подвергнута радикальному удалению, и со времем продолжить рост, и метастазировать.

Конкретно в случаем с этим невусом такое развитие событией было бы маловероятно - все-таки меланома занимает бльшую часть предсуществующего невуса, как ни тыкай в него, скорее всего попадешь в меланому. Но бывают и другие случаи: когда на всю структуру пигментного образований 10% от площади - формирующаяся меланома, а остальные 90 - предсуществующий невус. И вот тогда, при нерадикальном ли удалении, или при точечном заборе материала, или при отправке на гистологию только части удаленного невуса, вероятность ошибки очень большая.

Именно поэтому стандартом работы с пигментными образованиями является полное, тотальное, удаление всего пигментного образования. В пределах здоровой кожи. И отправка всего материала, целиком, на гистологическое исследование.

О чем я здесь постоянно и пишу.



promo dr_jamais февраль 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

dr_jamais
Nov. 29th, 2017 09:14 am (UTC)
Насть, не вижу смысла это комментировать, поскольку пишу об этом постоянно :)
nastty
Nov. 29th, 2017 09:16 am (UTC)
На самом деле интересно было, они не знают, или специально мошенничают?
dr_jamais
Nov. 29th, 2017 09:17 am (UTC)
Ну откуда ж мне знать... :)

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  

Page Summary

Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel