?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво.
Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как "размер образования от 6 мм и более". Это же я говорю на лекциях студентам, описывая клинические симптомы меланомы кожи.

С другой стороны, мы, онкологи, прекрасно понимаем, что меланома, равно как и любая другая злокачественная опухоль, представляет собой клон, возникший из одной-единственной мутировавшей клетки.
То есть, меланома, не возникает сразу размером 6 мм, она должна быть изначально вообще микроскопической, и видимой только под неким сферическим в ваккууме микроскопом. Она сначала представляет собой опухоль из двух клеток, из четырех, из восьми, и так далее... постепенно становясь видимой, но размер этой видимости тоже не должен быть сразу 6 мм, он должен быть сначала около миллиметра, потом двух, трех, и так далее.

Как выбраться из этого противоречия? И какая самая маленькая меланома описана в медицине на сегодняшний день?


На практике редко встречаются меланомы менее нескольких миллиметров. Не потому, что их не существует в природе, а потому, что  на такой ранней стадии своего развития меланома внешне, визуально, не отличается об обычной родинки. Свои клинические симптомы, которые и позволяют ее распознать, эта опухоль приобретает как раз при размере около 6 мм.

Дерматоскопия позволяет распознать меланому несколько раньше за счет того, что при дерпматоскопии видны микросимптомы, еще не определяемые невооруженным глазом. На фото ниже достаточно ранняя меланома у молодой девушки, которая клинически выглядела как смешанный невус. Размер образования около 5 мм, визуально окраска была гомогенной темно-коричневной, границы почти ровные, явной асимметрии не наблюдалось, из классической аббревиатуры ABCDE определялось, пожалуй, четко только E - evolving/evolution - образование у пациентки увеличивалось в размере, не быстро так, и потихоньку оно меняло цвет. При дерматоскопии же симптомы меланомы видны уже отчетливо:

Clipboard01

Иногда при дерматоскопии можно выявить и более раннюю меланому, радиальным размером около 3-4 мм, но редко меньше. Потому как и дерматоскопические симптомы могут быть не выражены.

Значит ли это, что выявить меланому еще более раннюю, радиальным размером (не путать с толщиной! это совсем разные вещи), например, около 1 миллиметра, невозможно?

И тут ответ тоже не будт однозначным. И да, и нет, зависит от выраженности дерматоскопических симптомов в опухоли, от истории процесса (анамнеза) и ряда дополнительных факторов, способствующих или мешающих успешной клинической диагностике.

Вот очень интересный случай, опубликованный в сентябре 2017 года в International Journal of Dermatology. За новодку на случай спасибо дерматологу-косметологу Галине Меньшиковой. Кажется, в этом кейсе на сегодняшний день зафиксирована самая маленькая меланома в мире. Мне, по крайней мере, меньше не встречалась.

Меланома диагностирована у 32-летней женщины, у которой уже и до этого было три меланомы, и которая по этому поводу проходила регулярно, раз в три месяца, наблюдение у дерматолога. И не просто наблюдение, а исследования на аппарате Fotofinder. То есть, со всем возможным пристрастием.
При очередном обследовании у нее была обнаружена новая родинка. Которой раньше не было. Размера совсем незначительного, 0,9 на 0,6 мм. В связи с тем, что родинка была новой, она привлекла внимание врача. При дерматоскопии родинка выглядела нетипично, и было принято решение ее удалить.

Вот так выглядела родинка при обычном осмотре, не сказать, чтобы была очень уж необычной:

Clipboard03

А вот так при дерматоскопии. Атипия есть, но явных симптомов меланомы как бы тоже нет:

Clipboard04

Тем не менее, родинка таки оказалась меланомой по результатам гистологического исследования, что и послужило поводом для авторов этот клинический случай описать и отправить в журнал:

Clipboard02

Какие тут были способствующие диагностике факторы?
Ну, во-первых, имеет значение то, что у пациентки уже было три меланомы в анамнезе. Это говорит о том, что риск возникновения четвертой очень серьезный, и поэтому врачи приглядывались к каждой родинке. Во-вторых то, что у пациентки одновременно высыпало не сотня родинок на теле (бывает и такое), а появилась одна новая. В-третьих, что все-таки признаки атипии, хоть и без явных симптомов меланомы, в этой родинке были, что врача насторожило, и с учетом первых двух факторов он принял решение об удалении с гистологическим исследованием. Ну и в четвертых, что эту новую родинку вообще заметили, что при таком размере довольно сложно. Сомневаетесь - посмотрите на свои родинки, и попытайтесь вспомнить, которая из них когда появилась. Уверен, что обо всех не вспомните. А вы знаете свое тело гораздо лучше, чем любой осматривающий вас врач, даже если он вас осматривает раз в три месяца.

И вот тут, кстати, интересен способ, с помощью которого эта новая родинка была обнаружена. Я уже писал, что пациентка проходила обследование с использованием аппарата Fotofinder. Что это такое?
Это такой аппарат, который позволяет делать довольно детальные фотографии тела в определенных позициях через какие-то временные интервалы, создавать за счет этого "карту родинок", а потом программно накладывать одну карту на другую. То есть, если сделать одну карту, через месяц вторую карту, а потом вторую на первую, то программа найдет новые родинки и выделит их красным цветом.

Вот так выглядит сам аппарат:

Clipboard05

А вот так родинки при картировании, на данном фото только на одном участке тела (но сканируется все тело). Новые родинки обведены красным цветом:
Clipboard06
Что еще может аппарат? Ну, в нем есть свой цифровой дерматоскоп. Качество изображения, на мой взгляд, не лучше, чем в обычном оптическом дерматоскопе, и мне лично Fotofinder обычного оптического Heine Delta 20 не заменяет. При оцифровке теряются какие-то оттенки, которые могут быть очень ценны в диагностике. Но зато на Fotofindere можно посмортреть родинку при разном увеличении, в том числе значительно большем, чем на Heine. Это иногда бывает полезно, хоть и не часто. Еще в Fotofindere есть встроенная программа Moleanalizer, которая сама по себе не лучше тех алгоримтов, которые находятся у врача в голове, но которая может быть очень дельной при оценке дерматоскопических снимков в динамике. Можно также точно, как с картой, исследовать старое и новое дерматоскопическое изображение родинки, и если она меняется в течение времени (то есть, есть симптом E - evolving), то аппарат эти изменения выявит лучше, чем простой осмотр и дерматоскопия.
Примерно так это выглядит:
Clipboard07
Есть еще некоторые полезные функции, но я уже не буду подробнее, а то и так реклама Fotofindera получилась.
Скажу, пожалуй, что помимо него есть и другие подобные аппараты, некоторые из которых не отличаются по характеристикам, такие как MoleMax, а характеристики некоторых мне неизвестны - например Vidix, с которым я никогда не работал, и который используется преимущественно в Италии. В любом случае, наука и техника развиваются в сторону видеодерматоскопии, и даже в России уже такие аппараты разрабатываются - такие как первая российская видеодерматоскопическая система РДС.

Еще скажу, что эти аппараты не являются  диагностической панацеей, и прочитав этот пост не нужно бежать записываться на обследование на этих аппаратах. Такие обследования показаны не всегда и отнюдь не всем, а от бессистемного их выполнения, не по показаниям, скорее будет больше вреда, чем пользы.

В завершение поста хочу остановиться вот на чем. Как видите, ранние меланомы могут не иметь явной клинической картины (кстати, и гистологической тоже, но это отдельная история). В связи с этим еще раз хочу напомнить о важности именно радикального удаления пигментных образований, если уж у врача возникли какие-то сомнения, и принято решение об удалении. С обязательным гистологическим исследованием.
Меланома, размером более 6 мм радиального размера - обычно уже достаточно узнаваемая опухоль (но тоже, кстати, бывают исключения), а вот совсем ранние меланомы могут не отличаться ни визуально, ни дерматоскопически от обычной родинки, и их нерадикальное удаление лазером, криодеструкцией, без гистологического исследования, могут быть связаны с фатальными последствиями для жизни и здоровья.
Примеров в этом журнале я уже приводил достаточно. Будьте осторожны.
promo dr_jamais october 2, 2013 14:08 230
Buy for 1 000 tokens
Из анамнеза пациентки С., 1984 года рождения. С рождения на коже правой голени пигментное образование, в течение последних нескольких лет отмечала интенсивный рост образования, изменение цвета. В марте 2010 года обратилась в частный косметологический центр N. по месту жительства, где было…

Comments

( 28 comments — Leave a comment )
_schabe_
Feb. 19th, 2018 08:33 am (UTC)
Я так понимаю, кроме как в Москве Fotofinder нигде не используется? И то не смог найти стоимость услуги. В Вашем центре он есть?
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 09:45 am (UTC)
Ну, это я не могу сказать, только ли в Москве, не знаю.
В моем центре - это что имеется ввиду? Если Вы о Каширке, то нет. В одной из частных есть, в другой нет. На Каширке раньше был МольМакс, я проводил его апробацию, потом его забрали, и РОНЦ так и не купил себе аппарат.
Но вообще, я же в посте написал, что прочитав это все, не нужно бежать искать Фотофайндер, не всем он нужен отнюдь.
maryala
Feb. 19th, 2018 12:54 pm (UTC)
В СПб у нас стоит, в обычном районном КВД
v_otaku
Feb. 19th, 2018 11:21 am (UTC)
Скажите пожалуйста, а как записаться на обследование по данной проблеме при помощи ОМС? Это через дерматолога надо двигаться?
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 11:35 am (UTC)
Да, через дерматолога в районной поликлинике получить направление к онкологу в онкодиспансере. Может быть, можно и через участкового терапевта, я не знаю точно, поскольку не работаю на первичном территориальном приеме.
beregbereg
Feb. 19th, 2018 12:30 pm (UTC)
У меня была родинка - по всем показателям (2 цвета, форма, размер, глубина) - явная меланома и к счастью, после радикального удаления по результатам гистологии оказался диспластическим невусом. Будьте добры, скажите, доктор, есть ли опасность рецидива настоящей меланомы, если родинок много и они постоянно меняются?
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 01:16 pm (UTC)
Рецидив - это возврат болезни. Поскольку болезни у Вас не было, то и возвращаться нечему.
А риск меланомы на фоне множественных родинок - да, есть, это фактор риска.
beregbereg
Feb. 19th, 2018 01:20 pm (UTC)
Спасибо!
maryala
Feb. 19th, 2018 12:58 pm (UTC)
угу, когда онкологам отправляешь пациента с образованием 3 мм, с дерматоскопическими признаками меланомы, они его шлют далеко и надолго, с диагнозом "у вас все в порядке, это обычная родинка, а доктор ваш белка-истеричка"
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 01:21 pm (UTC)
Не знаю, к нам направляют и с меньшими, мы смотрим. Что тут могу сказать... Наверно, стоит контактировать с кем-то конкретно, чтоб не просто в пустоту отправлять. Не знаю, где Вы, но сейчас, как мне кажется, в любом городе уже можно найти онколога, который данной проблемой интересуется, и которому будет интересно то, что Вы ему будете направлять.
maryala
Feb. 19th, 2018 01:28 pm (UTC)
мы направляем в крупное специализированное (онкологическое) учреждение в СПб, в другое не имеем права, в общем-то. К сожалению, онкологи там считают дерматоскопию фигней
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 01:37 pm (UTC)
Знаете, мне кажется, Вам стоит подъехать на какую-то онкологическую конференцию по меланоме, коих в Питере проводится в достаточном количестве. И там законтачить с кем-то из этого учреждения. И в НИИ Петрова, и в Питерском диспансере есть специалисты, которые этим занимаются. Если я буду на конгрессе Белые ночи в этом году, можно ко мне подойти, я познакомлю.
aestas_nataliia
Feb. 19th, 2018 03:25 pm (UTC)
А метастазы? Их легко заметить?
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 07:35 pm (UTC)
О, ну это тоже долгая тема, не на ответ в двух строках. Зависит от локализации, размера, применяемого метода исследования.
aestas_nataliia
Feb. 21st, 2018 10:22 am (UTC)
Ясно.
Тогда почти по теме. Обратная ситуация - пятно на коже, врожденное, большое, практически сама кожа, но коричневого цвета, и в последнее время потихоньку еще больше расползается. Может так случиться, что пятно может так и увеличиваться до конца жизни, а меланомы не будет?
mikka300
Feb. 19th, 2018 05:57 pm (UTC)
Здравствуйте, а можно Вам показать фото моей родинки?
(Deleted comment)
chestnut_milk
Feb. 19th, 2018 08:24 pm (UTC)
спасибо, очень любопытно! прошу прощения за оффтоп, но не посоветуете ли вы, где можно ребенка шестилетнего осмотреть на предмет подозрительной родинки в волосистой части головы? Идеально будет не по ОМС, ибо долго:( Памятуя свой прием у вас, пыталась его к вам записать в Поликлинику 12, но администратор сказала, что вы принимаете пациентов старше 15 лет:)
dr_jamais
Feb. 19th, 2018 08:33 pm (UTC)
В 12-й мы сейчас решаем этот вопрос через организацию консилиума, а так, как вариант - в поликлинику НИИ детской онкологии РОНЦ.
chestnut_milk
Feb. 19th, 2018 08:34 pm (UTC)
Спасибо!
phd_paul_lector
Feb. 20th, 2018 01:54 pm (UTC)
Жуть. Очень боюсь. Кстати - несколько раз фотографировал себя, но - размер/качество снимка не те. Хотя у меня вроде родинок заметно больше стало (причём - появляются линиями. Но меня типа успокоили... а я бы ходил всё же регулярно осматриваться).

А как заподозрили - тут же согласился на иссеченеие. Правда. не обошлось без глупостей - https://phd-paul-lector.livejournal.com/529206.html
de_monk
Feb. 25th, 2018 09:11 pm (UTC)
Доктор, а вот спросить хочу. А как вообще проходит осмотр? Ну вот например если я ни разу не обращался по этой тематике, мне как то надо сначала себя изучить, найти подозрительное и идти с конкретным вопросом, или можно прийти и сказать "посмотрите вообще"? И собственно что осматривается, какие то наиболее "опасные" участки, или везде? И сколько длится типичный осмотр?
dr_jamais
Feb. 26th, 2018 05:10 am (UTC)
Себя изучить и идти с конкретными вопросами - да. Плюс к тому, осмотр полный, всей кожи....а то мало ли, вдруг вы себя плохо изучили :)
(Anonymous)
Mar. 4th, 2018 09:51 am (UTC)
То есть на осмотр лучше идти к врачу своего пола? :)
dr_jamais
Mar. 4th, 2018 10:04 am (UTC)
Нууу... Тут я не знаю, что ответить. Если принципиально, какого пола врач осматривает - то да, наверно... )
Елена Уткина
Mar. 3rd, 2018 07:59 am (UTC)
А какая в итоге толщина/стадия у девушки со 5мм меланомой оказалась?
dr_jamais
Mar. 4th, 2018 10:04 am (UTC)
1 мм Бреслоу, 1b.
( 28 comments — Leave a comment )

Latest Month

April 2018
S M T W T F S
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930     
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel