Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

Меланома "серой зоны".

Постил эту историю в инстаграмме, запощу и здесь.
Вот такая вот, вполне очевидная клинически и дерматоскопически, меланома кожи на спине у женщины, обратившейся ко мне в одну из частных клиник:

clinical


dermoscopy

Ну, что я... Увидел, описал, и с направительным диагнозом "меланома кожи" направил пациентку на удаление с целью гистологического подверждения диагноза. Напомню, что общий алгоритм при подозрении на меланому заключается в выполнении эксцизионной (тотальной) биопсии на первом этапе, то есть иссечении опухоли скальпелем в пределах здоровой кожи с небольшим отступом. На втором этапе, при подтверждении диагноза по гистологии, выполняется дообследование, биопсия сторожевого лимфоузла - если показана, и расширенное иссечение того места, где была расположена опухоль. Почему так сложно - история небыстрая, но могу лишь сказать, что это общепринятый сейчас во всем мире алгоритм.

Итак, я направил пациентку на иссечение с гистологическим исследованием, которое было выполнено нашим хирургом, и спустя некоторое время пришел гистологический ответ:


gist1-1

gist1-2
Как видите, гистологическое заключение не совпало с моим клиническим диагнозом. Сказать, что я как-то особо удивился - нет. Периодически я сталкиваюсь с такими ситуациями. Дело в том, что морфологи описывают так называемую "серую зону" между диспластическим невусом и меланомой, когда постановка гистологического диагноза затруднительна. Почему так - тоже, увы, в двух словах не раскажешь, но суть проблемы заключается в том, что воспроизводимость и правильность гистологической диагностики в этой "серой зоне" составляет 25-40%. Что очень мало для эталонного метода.
И в этом случае особое значение приобретает то, кто проводит гистологическое исследование - опыт врача-патолога, и то, насколько уверен в себе клиницист, и направит ли он при "неожидаемом" диагнозе гистологические препараты к другому патологу, и будут ли применены дополнительные методы  при гистологическом исследовании - в частности, иммуногистохимические, и иногда генетические исследования удаленной опухоли.

В общем, будучи вполне уверенным в своем диагнозе, я рекомендовал пересмотр препаратов.
Неприятный в этом момент - некоторый конфликт с пациентами, которые привыкли воспринимать гистологическое заключение как истину в конечной инстанции, получили эту оформленную истину на бумаге, и тут им сообщают, значит, что это может быть и не истина. И предлагают опять ждать результатов нового исследования, плюс это еще и дополнительные расходы, большие или меньшие, в зависимости от места, где выполняется исследование, наличия того же ИГХ, и т.д.

В этот раз мне тоже передали (технические вопросы обсуждают с пациентом администраторы) недовольство пациентки, ее слова, что я не бог, и тоже ошибаюсь. Кстати, с последним тезисом я вполне согласен - не существует не ошибающихся специалистов в природе, и все мы не боги :)
Ну ничего, я привык...

Было выполнено повторное гистологическое исследование с иммуногистохимическим исследованием:

gist2
Как видите, во втором заключении диагноз все-таки меланома. In situ - это совсем ранняя стадия, самое начало формирования этой опухоли. Диагноз на этой стадии ассоциирован с очень хорошим (хоть, правда, все-таки и не 100%-м) прогнозом. Пациенту на этой стадии не требуется никакого лечения, и никаких дополнительных процедур, не требуется биопсии сторожевого лимфоузла, а требуется лишь проходить в последующем определенные обследования по определенному алгоритму, чтобы не пропустить возможный рецидив заболевания - очень редко, но все-таки и при меланоме in situ это бывает.

На всякий случай, было выполнено еще одно гистологическое исследование. Ну, чтобы уже иметь два мнения против одного, это более достоверная пропорция, чем 1:1. Третье исследование подтверждает второе:

gist 3-1

Собственно, вот и весь случай.
Мораль, которую я хочу донести здесь, в ЖЖ.

Пожалуйста, если клиницист рекомендует вам пересмотр гистологических препаратов в другой лаборатории, не надо воспринимать это негативно. Да, гистологическое исследование - это эталон, но и с ним иногда бывают проблемы, иногда приходится пересматривать гистологические препараты несколько раз, и в разных странах, и иногда это дорого, но такова жизнь: есть в гистологической диагностике меланомы "серые зоны", где диагноз бывает труден.

Ваш диагноз - это ваша жизнь и безопасность. Отвественность с клинициста снимается в тот момент, когда он получает первое гистологическое заключение. Если клиницист предполагает меланому, удаляет пигментное образование, ему приходит ответ "невус", то в этот момент клиницист имеет полное право умыть руки, сказать пациенту, что все нормально и больше о нем не думать вообще, поскольку гистологическое исследование - эталон, первый приоритет, и расхождение клинического и гистологического диагноза всегда трактуется в пользу гистологического. Случись что потом с пациентом - это будет уже ошибка морфолога, а не клинициста.

Tags: меланома, рабоче-крестьянское, родинки
Subscribe
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 13 comments