?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Сегодня будет случай, интересный, пожалуй, читающим меня специалистам, а не пациентам. Пациентам в этом случае тоже мораль есть, она в том, что обращать внимание нужно не только на образования черного и коричневого цвета, и не только на то, что выглядит похожим на фотографии меланомы в интернете.
Но по большей части пост, скорее о том, как играют васкулярные паттерны при нестандартных увеличениях при цифровой дерматоскопии. Я об этом буду делать доклад на X Съезде онкологов России в Нижнем Новогороде в конце апреля, и, конечно, включу этот случай, но читатели моего журнала могут увидеть эту красоту раньше :)

Пациентка обратилась с жалобами на изменение цвета светло-коричневой родинки. Родинка не изменялась в размерах, но так сложилось, что пациентка несколько раз ее травмировала, и отмечала после травмы некоторое мокнутие обоазования.

Внешне при обращении образование выглядело так:

clinical


Такая картина может быть, на самом деле, при чем угодно. Я показал интереса ради снимок нескольким коллегам, у кого-то мысли о свежей, либо травмированной дерматофиброме, у кого-то о базалиоме. Воспалительные изменения тоже так могут выглядеть.

А вот так выглядит дерматоскопия с использованием HEINE DELTA 20, пожалуй, лучшего оптического дерматоскопа из тех, с которыми мне доводилось работать:

х10

Здесь уже гораздо интереснее - виден фиброз, остаточные пигментные паттерны без четкой специфики (регрессирующие) по периферии в нижней части, но... видны атипичные сосуды в центральной части образования, не характерные ни для базальноклеточной карциномы, ни для дерматофибромы. Но и для меланомы, на первый взгляд, тоже не очень типичные.

А вот так выглядит снимок при 20-кратномм увеличении на аппарате FotoFinder:

х20_1

Тоже не очень.
Но FotoFinder позволяет изменять режим увеличения до 120 крат, и вот при увеличении х120 и начинается самое интересное. Тут сосуды, что называется, заиграли.  Из непонятных они становятся хаотичными извитыми сосудыми, очень даже типичными для беспигментных меланом. Только они очень мелкие, потому что меланома ранняя, и при обычном 10-20 кратном увеличении не очень видны. И вот эта картина, когда я показал ее коллегам, уже сомнений не вызывают - все сразу предполагают меланому.

х120_2

х120_1

х120_3

Что у нас дальше? Ну дальше у нас по плану, разумеется, золотой стандарт диагностики - эксизионная (тотальная) биопсия с целью гистологического исследования. С подозрением на меланому кожи я направляю ее на эту процедуру, заключение традиционно формулирую осторожно, поскольку есть некоторые нюансы в минздравовских порядках оказания медицинской помощи, но пациентке объясняя, что я подозреваю меланому:

report1

Дальше  у нас происходит небольшой сбой:  пациентка решила обратиться в другую клинику за вторым мнением.
Второе мнение было - базалиома. Что не страшно, так как  пациентке все-таки выполнили эксцизионную биопсию.  Это хорошо: при диагнозе "базалиома" в России часто применяют различные методы деструкции образования, и иногда вообще без какого-то гистологического или цитологического исследования.

repotreo

Выполнено гистологическое заключению, подтвердившее меланому кожи, но толщина оценена 1 мм, что для такой картины, на мой взгляд, многовато. Да и не люблю я круглые цифры - когда вижу ровно миллиметр, два миллиметра или пять миллиметров, без десятых и сотых, я всегда подозреваю, что измерение толщины опухоли проводилось строительной рулеткой, а не микрометром. Ну и уровень инвазии по Кларку II  не соотвествует обычно толщине 1 мм.

patoreport1

Далее пациентка сама выполняет пересмотр гистологических препаратов в Израиле, где толщина уже адекватная для данной клинической картины - 0.4 мм. К сожалению, у меня есть только перевод заключения на русский, выполненный несколько криво, но все равно понятный. "Оживленных лимфоцитов" я уж как-нибудь переживу :)

patoreport2

Что мы имеем на выходе? Очень раннюю меланому кожи с благоприятным прогнозом, не требующую биопсии сторожевого лимфоузла и дополнительных лечебных мероприятий, кроме расширенной реэксцизии послеоперационного рубца.

Мораль здесь только для пациентов, я ее озвучил в начале поста.

Для специалистов, мне кажется, просто интересный случай с увеличением на Фотофайндере в 120 раз.


promo dr_jamais февраль 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 38 comments — Leave a comment )
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
gateya
Mar. 20th, 2019 10:05 am (UTC)
спасибо Вам за просвещение!
nikos_kostakis
Mar. 20th, 2019 01:56 pm (UTC)
"Немного о розовых образованиях на коже."

- Скажите, у вас есть образование?
- Конечно! Розовое, на коже!
)))
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 02:51 pm (UTC)
Вы, видимо, из топа зашли. Бывает.
Здесь вот есть в краткой форме, о чем это вообще, и зачем я эти смешные вещи пишу:
https://dr-jamais.livejournal.com/147780.html
(no subject) - nikos_kostakis - Mar. 20th, 2019 03:54 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Mar. 20th, 2019 03:57 pm (UTC) - Expand
k_vladimir_a
Mar. 20th, 2019 02:34 pm (UTC)
Как всё интересно...ведь говорила мама иди на медицинский, нет ! Я как мой друг Вадька на электропривод и что?А тут такие темы черные дыры розовое образование....
naina555
Mar. 20th, 2019 03:16 pm (UTC)
Идиот. Прислушайся к доктору.
(no subject) - k_vladimir_a - Mar. 20th, 2019 03:43 pm (UTC) - Expand
(no subject) - naina555 - Mar. 20th, 2019 03:50 pm (UTC) - Expand
(no subject) - k_vladimir_a - Mar. 20th, 2019 03:55 pm (UTC) - Expand
(no subject) - naina555 - Mar. 20th, 2019 03:58 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Mar. 20th, 2019 04:02 pm (UTC) - Expand
johann_74
Mar. 20th, 2019 03:35 pm (UTC)
Спасибо, действительно интересный случай.
livejournal
Mar. 20th, 2019 04:34 pm (UTC)
Здравствуйте! Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal России! Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
yasledopit
Mar. 20th, 2019 05:07 pm (UTC)
У меня лет в 30 появились несколько красных пятнышек на животе диаметром с миллиметр. Уже лет 20 как ничего не изменилось
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 05:11 pm (UTC)
Чаще всего такие пятнышки - доброкачественные гемангиомы.
"Чаще всего" - не означает, что я сейчас говорю именно о Вашей проблеме, что за пятнышки именно у Вас - мне неизвестно.
(no subject) - yasledopit - Mar. 21st, 2019 04:23 am (UTC) - Expand
stokholmare
Mar. 20th, 2019 06:11 pm (UTC)

Я бы за хемангиому приняла, если честно. Я специалист по оральной медицине, много разных изменений на слизистых наблюдаю, но вот изменеия на коже - в этом не сильна. Ваш ЖЖ очень интересный!

dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:16 pm (UTC)
Ну, у каждого своя специальность, это нормально.... я в полости рта не много разгляжу :)
vladicusmagnus
Mar. 20th, 2019 07:22 pm (UTC)
Хммм... Очень интересно. Причем все кучей. Пациентка правда, перестраховщица, но это скажем так - ее право на второе мнение.

Ну и "отстреленная" на такой ранней стадии меланома, причем "хитрая", вообще прекрасно.
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:17 pm (UTC)
С ранними меланомами второе мнение - уже не перестраховка, очень много гистологических ошибок, да и клинических.
(no subject) - vladicusmagnus - Mar. 20th, 2019 09:32 pm (UTC) - Expand
(no subject) - dr_jamais - Mar. 20th, 2019 10:05 pm (UTC) - Expand
(no subject) - vladicusmagnus - Mar. 20th, 2019 11:11 pm (UTC) - Expand
maryala
Mar. 20th, 2019 07:29 pm (UTC)
хорошо, что в другой клинике хотя бы иссекли, а могли бы вообще сказать, что ерунда, ничего страшного, никого не слушайте, вы здоровы.
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:17 pm (UTC)
Да, могло быть и так. У меня есть в планах сделать следующий пост как раз про случай деструкции такого же рода меланомы, принятой за базалиому...
livejournal
Mar. 20th, 2019 07:35 pm (UTC)
Здравствуйте!
Ваша запись попала в топ-25 популярных записей LiveJournal. Подробнее о рейтинге читайте в Справке.
annanatol
Mar. 20th, 2019 07:43 pm (UTC)
удивительное везенье, что пациентка попала к вам и на такой ранней стадии.
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:18 pm (UTC)
Ну, не мной единым, слава богу :)
Я знаю по крайней мере несколько очень хороших дерматологов, и очень хороших онкологов, которые такое бы тоже не пропустили.
maryala
Mar. 20th, 2019 07:43 pm (UTC)
Очень интересный случай, спасибо! И правда похоже на БКК, только сосуды атипичные, остатки пигмента по типу лихеноидного кератоза по нижнему левому краю.
Иллюстрация того, что и с БКК расслабляться нельзя, потому что крутится диф.дз. с беспигментной меланомой
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:19 pm (UTC)
Да, с образованиями, похожими на БКК, расслабляться нельзя. Думаю следующий пост про это сделать, про ситуацию, когда расслабились в одной из клиник.
lanasochi
Mar. 20th, 2019 07:44 pm (UTC)
У меня миллион красных точек появилось в течении последних 3 лет....размером от 0,01 млм до 1 - 3 млм.
Локация внутренняя поверхность на руках и на ногах, так же частично на животе.
Обследование было у врача Гематолога , заключение - " аллергии нет " .
При чём тут аллергия вообще не понятно...
УЗИ печени - всё в порядке, УЗИ шитовидки всё в порядке.
Дерматолог говорит что это наследственное, хотя у мамы такого нет, и у меня появилось внезапно.
Напоследок просто сказали что это старение кожи )), у меня спорт с детства и по сей день интенсивные тренировки.
Что это может быть ???
Тысячи мелких красных точек.
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:21 pm (UTC)
Послушайте, я не отвечаю на вопросы системы "что это может быть". Вы же понимаете, наверно, какая вероятность ошибки при гадании на словесных описаниях и обычных фотографиях...
dr_damir
Mar. 20th, 2019 07:53 pm (UTC)
Класс! Высокий класс! Спасибо.
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 08:21 pm (UTC)
Спасибо на добром слове :)
Елена Губанова
Mar. 20th, 2019 09:59 pm (UTC)
Доктор, правильно ли я понимаю, что без 120 кратного увеличения случай бы назвали базалиомой? Все ли пациенты, которые попадают в Вашу больницу, могут рассчитывать на подобную тщательную диагностику?
dr_jamais
Mar. 20th, 2019 10:16 pm (UTC)
Нет, неправильно поняли. Уже при обычной дерматоскопии были признаки, что тут не все обычно, и требуется углубленное исследование. И если есть к таковому показания, то эти пациенты - да, могут рассчитывать. А каждую родинку по полчаса исследовать при 120-кратном увеличении смысла нет.
Page 1 of 2
<<[1] [2] >>
( 38 comments — Leave a comment )

Latest Month

October 2019
S M T W T F S
  12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031  
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel