?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Давно хочу запостить этот случай, но хотел сначала скачать с компа Фотофайндера качественные фотографии. Но руки все не доходили и не доходили, и, видимо, так и не дойдут. Поэтому сделаю пост с теми, которые есть на телефоне, в конце концов смысл тут не в красивых фотографиях.
История удивительна подборкой каких-то дурацких несостыковок.

Пациент в 2012 году обратил внимание на появление узлового образования на коже левого предплечья, пару лет, как водится, потянул, затем обратился к врачу. Врач назначил некую мазь на 10 дней, название мази история умалчивает. Не помогло. Потом обратился в областной кожвендиспансер. Там предположили базальноклеточный рак кожи, с чем направили пациента в профильное отделение онкодерматологии НИИ областного значения. Там пациента госпитализировали, осмотрели, и нашли еще несколько очагов, подозрительных на базальноклеточный рак.
Дальше начинается странное. Верификация диагноза только по результатам цитологического исследования. В профильном отделении крупного НИИ. Что такое цитологическое исследование? Это когда с поверхности опухоли берется соскоб, или мазок-отпечаток, иногда пункция из толщи опухоли, и полученный материал наносится на стекло - лаборатория получает только отдельные клетки на стекле, но не ткань опухоли. Ошибки при таком методе исследования опухолей кожи достаточно часты, поэтому в целом при подозрении на ЗНО кожи оптимальна гистологическая, а не цитологическая верификация. Гистологическая - когда на исследование направляют либо всю удаленную опухоль (эксцизионная биопсия), либо часть опухоли (инцизионная биопсия).
Итак, как написано в эпикризе, при цитологическом исследовании подверждается базальноклеточный рак.

epicrisis1a

Далее все очаги, включая беспокоящий пациента очаг на левом предплечья удаляют без гистологического исследования Мардил Селеном. Что это такое? Это едкое вещество - раствор кислоты.
Согласно инструкции по применению, "Мардил Селен представляет собой раствор селенистой кислоты (0.45% в пересчете на селен) в 70% 2.2-дихлорпропионовой кислоте. При наружном применении на пораженных участках кожи препарат способен прерывать рост и жизнедеятельность патологически измененных клеток, в т.ч. доброкачественных новобразований кожи и злокачественных неметастазирующих опухолей кожи посредством ангиокоагуляции, дегидратации и девитализации."
Откуда взяты сведения про то, что Мардил Селен способен вызывать "девитализацию" злокачественных опухолей? Лично мне это неизвестно. В существующих рекомендациях Минздрава РФ применение данного препарата для лечения базальноклеточного рака кожи не предусмотрено. Тем не менее, в инструкции к препарату такое лечение описано, т.е. препарат зарегистрирован для лечения БКР. О своем личном отношении ко всяким жидкостям и смесям для локальной деструкции я писал ранее здесь.
Итак, все очаги обработаны Мардил Селеном, гистологическое исследование так и не было выполнено, согласно выписному эпикризу.

epicrisis1b

Пациент выписывается с рекомендациями по наблюдению и применению проспидиновой мази - куда и зачем ее нужно было мазать, история опять же умалчивает.
Что происходит дальше?
Дальше все на том же левом предплечье, в том же месте, вырастает рецидивная опухоль. Пациент обращается уже в онкологический НИИ, где пересматривают старые стекла и, внезапно, обнаруживают там меланому. Ну, насколько это можно понять из эпикриза, где в анамнезе перепутан 2016 и 2015 годы, а обработка селенистой кислотой с хирургическим лечением. Других стекол у них быть не могло. Пациенту выполняют хирургическое лечение, по результатам гистологического уже исследования удаленной опухоли у пациента изъязвленная меланома, толщиной уже 7 мм.

epicrisis2

Пациент выписывается из НИИ с рекомендациями о консультации химиотерапевта и наблюдении онколога по месту жительства. Я не буду сейчас вдаваться в подробности прогноза при меланоме T4b, я много писал об этом в журнале раньше. И о том, что стоит сделать при меланоме такой стадии, тут тоже не буду: все есть в рекомендациях Минздрава РФ, а если угодно, то в рекомендациях NCCN. Скажу лишь кратко, что химиотерапия тут не показана.
Дошел ли пациент до химиотерапевта мне, откровенно говоря, неизвестно, как-то я упустил этот момент. До меня дошел, хотел второго мнения. Моё второе мнение было, как ни парадоксально, опять ложиться в клинику на операцию.
Почему?
Ну потому что на коже еще две злокачественных опухоли.

Одна на груди, плоскоклеточный рак:

SCC1

SCC2
SCC3

И еще одна меланома на спине:

melanoma1
melanoma2

Обе такие крупненькие и очевидные, и на заметных местах. Как это может быть через короткое время после выписки из профильного онкологического НИИ федерального значения, где пациент пробыл неделю, и где ему выполнялось дообследование и операция - мне не вполне понятно. Просто за неделю никто не осмотрел пациента? Я не знаю.

В общем, перетащили мы пациента в НМИЦ онкологии, удалили ему эти две опухоли. Пока у него все чисто. Но при меланоме толщиной 7 мм прогноз, конечно, серьезный и связан высоким с риском прогрессирования заболевания в дальнейшем.
promo dr_jamais февраль 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…

Comments

( 18 comments — Leave a comment )
ovcezhaba
Jun. 13th, 2019 01:29 pm (UTC)
Ужасы какие. Вот как вести себя добросовестному пациенту, чтобы не влететь в подобную весёленькую историю? Она ведь, как я понимаю, могла иметь куда более жуткие подробности.
dr_jamais
Jun. 13th, 2019 02:12 pm (UTC)
Увы, у меня нет какого-то универсального рецепта. Наверно, несколько можно подстраховаться, получая второе независимое мнение в другом профильном учреждении, но тоже не на 100%.
omonkrivomazov
Jun. 13th, 2019 02:21 pm (UTC)

Пиздец,какой хлебушек в головах и какие с виду безобидные бородавки

Вероника Болдырева
Jun. 13th, 2019 02:55 pm (UTC)
Мне базалиому несколько лет лечили три разных дерматолога как дерматит и экзему. В итоге вместо одной обнаруженной в квд у другого онколога нашли еще 4.
dr_jamais
Jun. 13th, 2019 03:35 pm (UTC)
С базальноклеточным раком это бывает - поверхностная форма может быть похожей на дерматит или экзему.
garteb
Jun. 13th, 2019 04:56 pm (UTC)
- Кожвендиспансер
- Профильное отделение онкодерматологии НИИ областного значения
- Профильный онкологический НИИ федерального значения
и такое !
Неужели во всех этих профильных учреждениях не нашлось сколько-нибудь грамотного специалиста?

Это выше моего понимания!

Спасибо вам, доктор, за то, что разобрались с ситуацией.
pritkiy_kaban
Jun. 13th, 2019 05:01 pm (UTC)
Не готов говорить за все "профильные НИИ" разом, но что могут заиграться в косметологию, верю безоговорочно. Какая-нибудь банальность вроде загруженности местной хирургии, и привет.
spiritualape
Jun. 13th, 2019 05:59 pm (UTC)
Скажите, а при подобном обследовании, онколог должен осмотреть всего пациента, по сантиметру? То есть, не могли просто упустить другие опухоли?
dr_jamais
Jun. 13th, 2019 08:25 pm (UTC)
Без сантиметров. При госпитализации осмотр кожных покровов является обязательным.
spiritualape
Jun. 14th, 2019 07:22 am (UTC)
Что тут скажешь? Вашим пациентам везет. Я вот был у онколога один раз, так он сказал - один визит - одна родинка. И смотреть вторую не стал.
Галина Романова
Jun. 14th, 2019 12:28 pm (UTC)
Хех, было бы здорово, если бы везде так делали :с
Меня госпитализировали с подозрительным невусом, и никто кроме этого самого невуса и паховых л/у ничего больше не осматривал.
Хотя врачам я благодарна, они молодцы.
(Anonymous)
Jul. 15th, 2019 09:44 pm (UTC)
Н-да? Лежала в двух онко учреждениях(меланома) - никто не хотел на меня любоваться, смотрели прицельно нужное место.
geranim
Jun. 13th, 2019 06:24 pm (UTC)
Просто писец. Врачи наплевательски отнеслись к своим обязанностям и к жизни пациента.
"Авось всё нормуль будет..."
Но похоже самое страшное, что это норма в наших поликлиниках и больницах?

Edited at 2019-06-13 06:25 pm (UTC)
dr_jamais
Jun. 13th, 2019 08:24 pm (UTC)
Нет, не норма. Иначе бы я не описывал этот случай как странный.
olmer
Jun. 13th, 2019 08:10 pm (UTC)
Игорь, добрый день.
Ранее, в одном из постов, описывая очередной не простой случай, Вы обмолвились, что знаете некоторое количество специалистов, которые распознали бы тот случай на более ранней стадии. Собственно, это вполне нормально, когда квалификацию специалиста оценивают не пациенты, а коллеги по цеху. Отсюда вопрос, могли бы вы порекомендовать какого-то своего коллегу в Питере, чьи навыки вызывают у вас доверие. Очень хочется пройти обследование, после которого есть уверенность в словах доктора, а не ходить потом за вторым и третьим мнением. Если удобно, то можно приватным сообщением. Спасибо.
dr_jamais
Jun. 13th, 2019 08:24 pm (UTC)
Доктора Дмитрий Бейнусов, Михаил Мяснянкин, например.
olmer
Jun. 13th, 2019 08:56 pm (UTC)
Спасибо. Дальше я думаю Яндекс поможет.
ladademenchuk
Jun. 14th, 2019 05:41 am (UTC)
Блин... у меня на шее такая же "штучка", как у дяденьки на груди и она болит. Мне, наверное, тоже уже куда-то надо бежать?
У нас в КВД даже родинки сейчас некому смотреть. Странно, конечно, но факт.

Доктор, напугал!
( 18 comments — Leave a comment )

Latest Month

June 2019
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30      
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel