Игорь Синельников (dr_jamais) wrote,
Игорь Синельников
dr_jamais

Category:

Немного странный случай из практики.

Давно хочу запостить этот случай, но хотел сначала скачать с компа Фотофайндера качественные фотографии. Но руки все не доходили и не доходили, и, видимо, так и не дойдут. Поэтому сделаю пост с теми, которые есть на телефоне, в конце концов смысл тут не в красивых фотографиях.
История удивительна подборкой каких-то дурацких несостыковок.

Пациент в 2012 году обратил внимание на появление узлового образования на коже левого предплечья, пару лет, как водится, потянул, затем обратился к врачу. Врач назначил некую мазь на 10 дней, название мази история умалчивает. Не помогло. Потом обратился в областной кожвендиспансер. Там предположили базальноклеточный рак кожи, с чем направили пациента в профильное отделение онкодерматологии НИИ областного значения. Там пациента госпитализировали, осмотрели, и нашли еще несколько очагов, подозрительных на базальноклеточный рак.
Дальше начинается странное. Верификация диагноза только по результатам цитологического исследования. В профильном отделении крупного НИИ. Что такое цитологическое исследование? Это когда с поверхности опухоли берется соскоб, или мазок-отпечаток, иногда пункция из толщи опухоли, и полученный материал наносится на стекло - лаборатория получает только отдельные клетки на стекле, но не ткань опухоли. Ошибки при таком методе исследования опухолей кожи достаточно часты, поэтому в целом при подозрении на ЗНО кожи оптимальна гистологическая, а не цитологическая верификация. Гистологическая - когда на исследование направляют либо всю удаленную опухоль (эксцизионная биопсия), либо часть опухоли (инцизионная биопсия).
Итак, как написано в эпикризе, при цитологическом исследовании подверждается базальноклеточный рак.

epicrisis1a

Далее все очаги, включая беспокоящий пациента очаг на левом предплечья удаляют без гистологического исследования Мардил Селеном. Что это такое? Это едкое вещество - раствор кислоты.
Согласно инструкции по применению, "Мардил Селен представляет собой раствор селенистой кислоты (0.45% в пересчете на селен) в 70% 2.2-дихлорпропионовой кислоте. При наружном применении на пораженных участках кожи препарат способен прерывать рост и жизнедеятельность патологически измененных клеток, в т.ч. доброкачественных новобразований кожи и злокачественных неметастазирующих опухолей кожи посредством ангиокоагуляции, дегидратации и девитализации."
Откуда взяты сведения про то, что Мардил Селен способен вызывать "девитализацию" злокачественных опухолей? Лично мне это неизвестно. В существующих рекомендациях Минздрава РФ применение данного препарата для лечения базальноклеточного рака кожи не предусмотрено. Тем не менее, в инструкции к препарату такое лечение описано, т.е. препарат зарегистрирован для лечения БКР. О своем личном отношении ко всяким жидкостям и смесям для локальной деструкции я писал ранее здесь.
Итак, все очаги обработаны Мардил Селеном, гистологическое исследование так и не было выполнено, согласно выписному эпикризу.

epicrisis1b

Пациент выписывается с рекомендациями по наблюдению и применению проспидиновой мази - куда и зачем ее нужно было мазать, история опять же умалчивает.
Что происходит дальше?
Дальше все на том же левом предплечье, в том же месте, вырастает рецидивная опухоль. Пациент обращается уже в онкологический НИИ, где пересматривают старые стекла и, внезапно, обнаруживают там меланому. Ну, насколько это можно понять из эпикриза, где в анамнезе перепутан 2016 и 2015 годы, а обработка селенистой кислотой с хирургическим лечением. Других стекол у них быть не могло. Пациенту выполняют хирургическое лечение, по результатам гистологического уже исследования удаленной опухоли у пациента изъязвленная меланома, толщиной уже 7 мм.

epicrisis2

Пациент выписывается из НИИ с рекомендациями о консультации химиотерапевта и наблюдении онколога по месту жительства. Я не буду сейчас вдаваться в подробности прогноза при меланоме T4b, я много писал об этом в журнале раньше. И о том, что стоит сделать при меланоме такой стадии, тут тоже не буду: все есть в рекомендациях Минздрава РФ, а если угодно, то в рекомендациях NCCN. Скажу лишь кратко, что химиотерапия тут не показана.
Дошел ли пациент до химиотерапевта мне, откровенно говоря, неизвестно, как-то я упустил этот момент. До меня дошел, хотел второго мнения. Моё второе мнение было, как ни парадоксально, опять ложиться в клинику на операцию.
Почему?
Ну потому что на коже еще две злокачественных опухоли.

Одна на груди, плоскоклеточный рак:

SCC1

SCC2
SCC3

И еще одна меланома на спине:

melanoma1
melanoma2

Обе такие крупненькие и очевидные, и на заметных местах. Как это может быть через короткое время после выписки из профильного онкологического НИИ федерального значения, где пациент пробыл неделю, и где ему выполнялось дообследование и операция - мне не вполне понятно. Просто за неделю никто не осмотрел пациента? Я не знаю.

В общем, перетащили мы пациента в НМИЦ онкологии, удалили ему эти две опухоли. Пока у него все чисто. Но при меланоме толщиной 7 мм прогноз, конечно, серьезный и связан высоким с риском прогрессирования заболевания в дальнейшем.
Tags: базалиома, базальноклеточный рак, меланома, плоскоклеточный рак кожи, рабоче-крестьянское, родинки, удаление родинок
Subscribe
promo dr_jamais february 19, 2018 10:00 30
Buy for 1 000 tokens
Этот вопрос от пациентов встречается в моей практике довольно часто, и отвечать на него всякий раз непросто, потому что долго, и немного противоречиво. Действительно, с одной стороны, во всех учебниках по онкологии описана классическая аббревиатура ABCDE, где критерий D - diameter - заявлен как…
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 18 comments